DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN PURBALINGGA
Address : Jln. Letnan Kusni Dusun 2 Desa Jatisaba, Purbalingga 53319

Purbalingga, 11 Juni 2022

No : 412/DPD.PPNI/PBG/SP/K.S/VI/2022
Hal : Pemberitahuan Jadwal Musyawarah Komisariat (Muskom)
Lampiran : 1 bendel

Kepada Yth :
Ketua Dewan Pengurus Komisariat (DPK) PPNI
se-Kabupaten Purbalingga
di tempat

Assalaamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh.

Dengan ini kami sampaikan bahwa sesuai AD/ART setelah terbentuknya DPD dan Dewan
Pertimbangan PPNI Kabupaten Purbalingga periode 2022-2027 maka Musyawarah Komisariat
(Muskom) wajib dilaksanakan paling lambat 6 (enam) bulan setelah Musyarawah Daerah
(Musda) atau selambat lambatnya Bulan September 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut, DPD PPNI Kabupaten Purbalingga telah membuat Jadwal
Muskom PPNI se Kabupaten Purbalingga, sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Demikian surat pemberitahuan Jadwal Muskom ini disampaikan untuk dilaksanakan. Atas
perhatiannya kami sampaikan terimakasih.
Wassalaamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh.

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Purbalingga

Ketua Sekretaris

Supriyatno, S.Kep.,Ns Dani Tri Santosa, S.Kep.,Ns.

NIRA : 33030085392 NIRA : 33030028531
Lampiran :

JADWAL MUSYAWARAH KOMISARIAT

PPNI KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2022

NO KOMISARIAT TANGGAL KETERANGAN

1 DPK RSU PKU Muhammadiyah 15 Juni 2022

Purbalingga

2 DPK Bobotsari 18 Juni 2022

3 DPK Karangreja 29 Juni 2022

1. Mohon semua DPK
4 DPK Rembang - yang sudah terjadwal

5 DPK Bojongsari 16 Juli 2022 agar membentuk

Panitia Muskom dan
6 DPK Kejobong 16 Juli 2022
menyiapkan segala
7 DPK RSUD dr R Goeteng 23 Juli 2022
sesuatunya.
Taroenadibrata Purbalingga
2. Apabila ada
8 DPK RSIA Ummu Hani 30 Juli 2022
perubahan jadwal,
9 DPK RSU Siaga Medika 6 Agustus 2022
mohon segera
10 DPK RSU Nirmala 13 Agustus 2022 memberitahu DPD

11 DPK RSU Harapan Ibu 20 Agustus 2022 Purbalingga.

12 DPK RSUD Panti Nugroho 27 Agustus 2022

13 DPK Bukateja 3 September 2022

14 DPK Kota Purbalingga 10 September 2022

 DRAFT
SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH KOMISARIAT
... (nama komisariat)
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2022

WAKTU ACARA PJ
07.00 – 08.00 Registrasi Peserta Muskom Panitia
08.00 – 09.00 a. Pembukaan Muskom Panitia
b. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
c. Menyanyikan Lagu Mars PPNI
d. Doa
e. Sambutan Ketua DPK
f. Sambutan Ketua DPD PPNI Purbalingga
g. Sambutan Direktur RS/Kepala
Puskesmas/Atasan Langsung
09.00 – 09.30 Sidang Pleno I Ketua
a. Pengesahan Jadwal Muskom DPK
b. Pengesahan Tata Tertib Muskom
c. Pemilihan Pimpinan Muskom

09.30 – 10.00 Sidang Pleno II Pimpinan

Laporan Pertanggungjawaban Ketua DPK PPNI Muskom
periode tahun 2016 – 2022 & Pandangan Umum
(Perwakilan utusan menyampaikan pandangan
umum terhadap program kerja yang sudah
dilaksanakan DPK periode 2016 – 2022. Diterima
atau Ditolak atau ada catatan tertentu.)

10.00 – 11.00 Sidang Pleno III Pimpinan

Pemilihan Calon Ketua DPK Periode 2022-2027 Muskom

11.00 – 11.30 Sidang Pleno IV Pimpinan

a. Pelantikan Ketua DPK terpilih Periode Muskom
2022 – 2027 oleh Ketua DPD PPNI
Purbalingga
b. Pidato Ketua DPK terlantik

11.30 – 11.45 Sidang Pleno V Ketua

a. Pembentukan Tim Formatur DPK
terlantik

11.45 – 12.00 Penutup Panitia

 DRAFT
TATA TERTIB MUSYAWARAH KOMISARIAT
... (nama komisariat)
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2022

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

(1) Musyawarah Komisariat selanjutnya disingkat Muskom merupakan pelaksanaan kedaulatan

tertinggi organisasi di tingkat komisariat yang dihadiri oleh DPK ... dan anggota komisariat ...,
DPD Kabupaten Purbalingga serta undangan dari DPK ...;
(2) Kedaulatan tertinggi organisasi ada di tangan anggota yang dilaksanakan dalam Muskom.
(3) Muskom ini mengacu pada AD/ART PPNI tahun 2021.
(4) Setiap peserta Muskom wajib patuh dan taat pada aturan Muskom.
(5) Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Purbalingga yang sebelumnya adalah pengurus
Kabupaten Purbalingga selanjutnya disebut DPD.
(6) Dewan Pengurus Komisariat yang sebelumya adalah pengurus komisariat selanjutnya disebut
DPK.
(7) Muskom diselenggarakan oleh DPK melalui Panitia Muskom.

BAB II
WEWENANG
Pasal 2

(1) Mengesahkan kuorum, jadwal acara dan tata tertib Muskom.

(2) Memilih dan mengesahkan Pimpinan Muskom.
(3) Menetapkan dan menilai pelaksanaan program kerja DPK Periode 2016 – 2022 serta
memperbaiki program yang berjalan untuk dilaksanakan pada sisa periode kepengurusan.
(4) Apabila laporan pertanggungjawaban DPK selesai, maka DPK dinyatakan demisioner, dan
selanjutnya DPK memiliki status anggota biasa, namun Pimpinan Muskom yang sudah diberi
mandat sebelum DPK demisioner tetap memiliki hak bicara, dapat memilih dan dipilih sampai
Muskom selesai.
(5) Membahas isu-isu yang dianggap penting untuk kelangsungan dan atau perkembangan
organisasi.
(6) Menetapkan program kerja DPK sebagai penjabaran garis-garis besar program kerja hasil Munas.
(6) Memilih dan melantik Ketua DPK terpilih.

BAB III
PESERTA MUSYAWARAH KOMISARIAT
Pasal 3

(1) Peserta Muskom terdiri dari Utusan dan Peninjau.

(2) Setiap peserta Muskom wajib melakukan registrasi sebelum mengikuti Muskom.
(3) Peserta Muskom wajib mengenakan batik PPNI atau Jas PPNI selama mengikuti kegiatan
Muskom terkecuali tamu undangan.
(4) Ketua DPK, Ketua Panitia Muskom, Ketua DPK terpilih dan DPD wajib mengenakan Jas PPNI
selama mengikuti kegiatan Muskom.
(5) Peserta Muskom mendapat tugas atau mandat dari masing – masing unit kerja atau Ketua DPK
untuk utusan dari DPK.
 Pasal 4
Utusan

(1) Utusan terdiri dari :

a. DPK sejumlah 3 (tiga) orang.
b. Perwakilan masing-masing unit kerja minimal 2 (dua) orang. Banyaknya unit kerja ditentukan
oleh masing-masing DPK.
(2) Utusan mempunyai hak bicara, hak memilih dan dipilih.

Pasal 5
Peninjau

(1) Peninjau terdiri dari DPK, anggota komisariat, DPD, serta undangan dari DPK.
(2) Peninjau yang berasal dari DPK dan anggota komisariat mempunyai hak bicara dan dipilih.
(3) Peninjau yang berasal dari DPD dan undangan mempunyai hak bicara, tidak mempunyai hak
memilih dan dipilih.

BAB V
HAK BICARA DAN HAK SUARA
Pasal 6
Hak Bicara

(1) Hak bicara adalah hak untuk menyampaikan pendapat atau pertimbangan baik secara lisan
maupun tertulis.
(2) Semua peserta Muskom mempunyai hak bicara baik diminta maupun tidak diminta.
(3) Penyampain pendapat atau pertimbangan disampaikan melalui Pimpinan Muskom, apabila tidak
maka tidak perlu ditanggapi.

Pasal 7
Hak Suara

(1) Hak suara adalah hak untuk mengambil keputusan, baik melalui musyawarah mufakat atau
melalui voting.
(2) Dalam penjaringan bakal calon ketua DPK, setiap utusan dari DPK dan unit kerja mempunyai 1
(satu) hak suara.
(3) Dalam pemilihan calon Ketua DPK, utusan dari DPK memiliki 3 (tiga) hak suara dan utusan dari
perwakilan unit kerja memiliki minimal 2 (dua) hak suara.

BAB VI
PIMPINAN MUSKOM DAN PLENO
Pasal 8
Pimpinan Muskom

(1) Muskom dipimpin oleh Pimpinan Muskom.

(2) Pimpinan Muskom berjumlah 3 (tiga) orang terdiri dari seorang Ketua, seorang Sekretaris, dan
1 (satu) orang anggota.
(3) Komponen Pimpinan Muskom terdiri dari 1 (satu) orang perwakilan DPK dan 2 (dua) orang
perwakilan dari anggota.
(4) Pimpinan Muskom dipilih dan disahkan dalam Sidang Pleno I.
(5) Penentuan posisi dan pembagian tugas diantara Pimpinan Muskom ditentukan berdasarkan
kesepakatan diantara anggota Pimpinan Muskom.
(6) Pimpinan Muskom bertugas :
a. Memimpin sidang-sidang Muskom sampai Muskom selesai
b. Menjaga kelancaran dan ketertiban Muskom
c. Menyelenggarakan pelantikan Ketua Terpilih
(7) Tugas Pimpinan Muskom berakhir ketika Ketua DPK terpilih sudah terlantik dan menyampaikan
pidato.
(8) Pimpinan Muskom menyerahkan kewenangan, hasil Muskom dan kekuasaan Organisasi kepada
Ketua DPK terlantik.

Pasal 9
Pleno

(1) Sidang Pleno adalah persidangan dalam Muskom yang diikuti oleh peserta Muskom yang
membahas :
a. Jadwal dan tata tertib Muskom
b. Pemilihan Pimpinan Muskom
c. Laporan pertanggungjawaban DPK periode 2016-2022
d. Pemilihan Ketua DPK periode 2022-2027
e. Pembentukan Tim Formatur
f. Pelantikan Ketua DPK periode 2022-2027
(2) Sidang Pleno I dipimpin oleh Ketua DPK dan Sekertaris DPK.
(3) Sidang Pleno II, III, dan IV dipimpin oleh Pimpinan Muskom.
(4) Sidang Pleno V dipimpin oleh Ketua DPK terlantik.

BAB VII
TIM FORMATUR
Pasal 10

(1) Ketua Tim Formatur adalah Ketua DPK terlantik periode 2022 – 2027.
(2) Ketua Tim Formatur membentuk Tim Formatur pada sidang Pleno V.
(3) Tim Formatur bertugas menyusun personel DPK periode 2022 – 2027 selama maksimal 14 hari
sejak ditetapkan.
(4) Anggota Tim Formatur terdiri dari 5 (lima) orang. Terdiri dari 2 (dua) orang DPK periode 2016-
2022; 2 (dua) orang dari perwakilan unit kerja; dan 1 (satu) orang Ketua DPK terlantik.
(5) Setelah terbentuk anggota DPK, maka secara otomatis Tim Formatur dinyatakan bubar.

BAB VIII
KUORUM DAN TATA CARA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Pasal 11
Kuorum

(1) Sidang Pleno dinyatakan sah apabila dihadiri oleh 50% (lima puluh persen) ditambah 1 (satu)
dari seluruh utusan yang diundang saat Muskom.
(2) Apabila sidang tidak mencapai kuorum seperti ayat (1), sidang ditunda sampai 2 (dua) kali 10
(sepuluh ) menit.
(3) Apabila sampai 2 (dua) kali penundaan masih belum tercapai maka Pimpinan Muskom
mempunyai kewenangan menyatakan sah sidang tersebut atas persetujuan peserta Muskom.
 Pasal 12
Tata Cara Pengambilan Keputusan

(1) Pengambilan Keputusan pada dasarnya diusahakan melalui musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila musyawarah untuk mufakat tidak dicapai, pengambilan keputusan dapat dilakukan
dengan cara voting.
(3) Pengambilan keputusan untuk pemilihan Ketua DPK dilakukan melalui voting tertutup.

BAB IX
PERSYARATAN TATA CARA PEMILIHAN KETUA DPK
Pasal 13
Persyaratan Calon Ketua DPK

Calon Ketua DPK harus memenuhi persyaratan sebagai berikut

(1) Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
(2) Anggota aktif DPK ...
(3) Pendidikan minimal D3 Keperawatan
(4) Mendapat dukungan sekurang-kurangnya 30% dari perwakilan utusan
(5) Wawasan luas dengan komitmen yang tinggi terhadap organisasi dan profesi.

Pasal 14
Tata Cara Pemilihan Ketua DPK

(1) Pemilihan Ketua DPK dilaksanakan dengan 2 (dua) tahap yaitu tahap penjaringan bakal calon
ketua dan tahap pemilihan calon Ketua DPK.
(2) Seorang bakal calon ketua berhak maju ke dalam pemilihan calon Ketua DPK apabila mendapat
dukungan perwakilan utusan lebih dari 40 % sebagaimana tercantum pada pasal 13 ayat 4.
(3) Apabila hanya ada 1 (satu) orang bakal calon yang mendapatkan dukungan lebih dari 40 % dari
perwakilan utusan maka bakal calon tersebut dinyatakan sah sebagai Ketua DPK terpilih secara
aklamasi.
(4) Apabila terdapat 2 (dua) orang atau lebih calon yang memenuhi persyaratan seperti disebutkan
dalam ayat (3) maka calon tersebut berhak maju ke tahap pemilihan Ketua DPK.
(5) Pemungutan suara dilakukan di ruang sidang.
(6) Ketua DPK terpilih adalah peraih suara terbanyak dan disetujui oleh peserta Muskom.
(7) Apabila dalam pemungutan suara terdapat hasil yang sama, dan telah dilakukan sebanyak 3 kali
dengan hasil yang sama maka akan dilakukan kesepakatan oleh calon ketua DPK terpilih.

BAB X
PENUTUP
Pasal 15
(1) Segala sesuatu yang belum diatur dalam tata tertib ini diputuskan oleh Muskom sepanjang tidak
bertentangan dengan AD/ART tahun 2021.
(2) Apabila dalam musyawarah terjadi perbedaan pendapat yang tidak bisa diselesaikan maka
keputusan akhir di kembalikan kepada AD/ART tahun 2021.
 Pasal 21
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 2022

PIMPINAN SIDANG PLENO I MUSYAWARAH KOMISARIAT ...

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN PURBALINGGA

KETUA SEKERTARIS

NIRA. NIRA.
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN PURBALINGGA
Address : Jln. Letnan Kusni Dusun 2 Desa Jatisaba, Purbalingga 53319

MUSYAWARAH KOMISARIAT ...

NOMOR : 01/MUSKOM/PPNI/2022
Tentang

PENETAPAN DAN PENGESAHAN KETUA DPK ... PPNI PERIODE 2022-2027

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MUSYAWARAH KOMISARIAT ...
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Menimbang : a. bahwa Musyawarah Komisairat PPNI adalah pemegang kekuasaan

tertinggi organisasi memiliki wewenang untuk memilih dan
menetapkan Ketua DPK ... PPNI periode 2022 – 2027.
b. bahwa untuk menjalankan roda organisasi dan mengkoordinasikan
seluruh kegiatan organisasi di tingkat komisariat, MUSKOM ... PPNI
memandang perlu untuk menetapkan Ketua DPK ... PPNI periode
2022-2027.
c. bahwa penetapan Ketua DPK ... PPNI periode 2022-2027 perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan MUSKOM ... PPNI.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

2. AD/ART PPNI tahun 2021
3. Tata Tertib MUSKOM ... PPNI

Memperhatikan : Masukan dan saran peserta MUSKOM ... tentang Pemilihan Ketua DPK
... PPNI periode 2022 – 2027.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PENETAPAN DAN PENGESAHAN KETUA DPK ... PPNI PERIODE

2022 – 2027

PERTAMA : Menetapkan dan mengesahkan bahwa Saudara ... sebagai Ketua DPK ...
periode 2022 – 2027.

KEDUA : Memberikan kewenangan kepada Ketua DPK ... PPNI periode 2022 –
2027 untuk menyusun personel Pengurus Komisariat ... periode 2022 –
2027.

KETIGA : Memberikan kewenangan berdasarkan Anggaran Dasar dan Anggaran

Rumah Tangga PPNI tahun 2021 untuk mengelola organisasi.

KEEMPAT : Ketua DPK ... berkewajiban memelihara dan menjaga serta melaksanakan
amanah organisasi sesuai Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
PPNI tahun 2021.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEENAM : Apabila terapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya dalam MUSKOM ... PPNI.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada tanggal : ...

Musyawarah Komisariat ...

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)

Pimpinan MUSKOM

JABATAN NAMA TANDA TANGAN

Ketua : 1.

Sekertaris : 2.

Anggota : 3.
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN PURBALINGGA
Address : Jln. Letnan Kusni Dusun 2 Desa Jatisaba, Purbalingga 53319

NASKAH PELANTIKAN

Bismillahirrokhmaanirrokhiim
Pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ...
Saya atas nama Ketua DPD Kabupaten Purbalingga Perawat Persatuan Indonesia melantik Saudara
sebagai Ketua Dewan Pengurus Komisariat PPNI ... Periode 2022 – 2027 sesuai dengan Surat
Keputusan Pimpinan Muskom ... Nomor : 01/MUSKOM/PPNI/2022.

Memberikan kewenangan dan tanggung jawab organisasi untuk dapat dilaksanakan dengan sungguh-
sungguh dan penuh tanggung jawab.

Untuk itu Saya persilahkan Saudara untuk mengucapkan janji :

1. Bahwa Saya akan menjalankan tugas selalu mematuhi dan melaksanakan Anggaran Dasar-
Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Oraganisasi dan Kebijakan PPNI secara sungguh-sungguh
2. Bahwa Saya akan selalau mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia
3. Bahwa Saya akan selalu menjunjung tinggi profesionalisme dan kejujuran serta etika profesi dalam
menjalankan tugas
4. Bahwa Saya akan selalu dan berupaya menjunjung tinggi kehormatan dan martabat profesi
perawat

Semoga Alloh Subhanahu wa ta’ala memberikan petunjuk dan kekuatan serta ridho Nya.

Purbalingga, ...
Yang melantik

SUPRIYATNO, S.Kep.,Ns.
NIRA. 33030085392
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN PURBALINGGA
Address : Jln. Letnan Kusni Dusun 2 Desa Jatisaba, Purbalingga 53319

BERITA ACARA PELANTIKAN

KETUA DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
... (nama komisariat)
PERIODE 2022 – 2027

Pada hari ini ..., tanggal ... bulan ..., tahun ..., bertempat di ... Telah Dilaksanakan Pelantikan Ketua
Dewan Pengurus Komisariat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Komisariat ... Periode 2022 –
2027 oleh Ketua Dewan Pengurus Daerah Persatuan Perawat Nasional Indonesia Kabupaten
Purbalingga Periode 2022 – 2027.

Demikian berita acara Pelantikan Ketua Dewan Pengurus Komisariat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (... nama komisariat) Periode 2022 – 2027 untuk dapat dipergunakan sebagaimana
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Purbalingga
Ditandatangani oleh :

Yang dilantik

Nama Jabatan Tanda Tangan

Ketua DPK PPNI
... ( ... nama komisariat) ...

Yang Melantik

Nama Jabatan Tanda Tangan

Ketua DPD PPNI
Supriyatno, S.Kep.,Ns Kabupaten Purbalingga ...

Saksi – saksi

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ... Pimpinan Muskom ...

2. ... Perwakilan Peserta/Pejabat ...