LAPORAN PENDAHULUAN

KASUS NYERI DADA (CHEST PAIN)

A. Pengertian
Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu daerah dada dan
seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referred
pain).
Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena suplai
aliran darah koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk kebutuhan
metabolisme miokard.
Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis) karena lapisan
paru saja yang bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang pleura viseralis dan
parenkim paru tidak menimbulkan rasa sakit.
B. Etiologi
Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :
1. Nyeri dada pleuritik
Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior atau lateral. Sifatnya tajam dan
seperti ditusuk. Bertambah nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang
bila menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan. Nyeri berasal dari
dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma,
mediastinum dan saraf interkostalis. Nyeri dada pleuritik dapat disebakan oleh
Difusi pelura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang
subdiafragmatik pneumotoraks dan penumomediastinum
2. Nyeri dada non pleuretik
Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat
menyebar ke tempat lain. Plaing sering disebabkan oleh kelainan di luar paru :
a. Kardial
1) Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri substernal
yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan
terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke
epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri
dada substernal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan
terangsang selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak

1
 dapat menentukan apakah nyeri berasal sari miokard. Karena rangsangan
saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang juga merupakan jalannya
rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard
terjadi bila kebutuhan 02 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah
koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan
berkurang karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner.
Ada 3 sindrom iskemik yaitu :
a) Angina stabil (Angina klasik, Angina of Effort) : Serangan nyeri
dada khas yang timbul waktu bekerja. Berlangsung hanya beberapa
menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat. Nyeri dada
dapat timbul setelah makan, pada udara yang dingin, reaksi simfatis
yang berlebihan atau gangguan emosi.
b) Angina tak stabil (Angina preinfark, Insufisiensi koroner akut) :
Jenis Angina ini dicurigai bila penderita telah sering berulang kali
mengeluh rasa nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat
kerja ringan dan berlangsung lebih lama.
c) Infark miokard : Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30
menit dapat menyebabkan infark miokard. Nyeri dada berlangsung
lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda
dengan angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada
hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati
berlangsung dalam beberapa jam. Disamping itu juga penderita
mengeluh dispea, palpitasi dan berkeringat. Diagnosa ditegakan
berdasarkan serioal EKG dan pemeriksa enzym jantung.
2) Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau
substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adanya
murmur akhir sisttolik dan mid sistolik-click dengan gambaran
echokardiogram dapat membantu menegakan diagnose.
3) Stenosis aorta berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga
dapat menimbulkan nyeri dada iskemik.
b. Perikardial
Saraf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas
diafragma. Nyeri perikardila lokasinya di daerah sternal dan area
 preokordinal, tetapi dapat menyebar ke epigastrium, leher, bahu dan
punggung. Nyeri bisanya seperti ditusuk dan timbul pada aktu menarik nafas
dalam, menelan, miring atau bergerak.
Nyeri hilang bila penderita duduk dan berdandar ke depan. Gerakan
tertentu dapat menambah rasa nyeri yang membedakannya dengan rasa nyeri
angina. Radang perikardial diafragma lateral dapat menyebabkan nyeri
epigastrum dan punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis
c. Aortal
Penderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan
resiko tinggi untuk pendesakan aorta. Diagnosa dicurigai bila rasa nyeri dada
depan yang hebat timbul tiba- tiba atau nyeri interskapuler. Nyeri dada dapat
menyerupai infark miokard akan tetapi lebih tajam dan lebih sering menjalar
ke daerah interskapuler serta turun ke bawah tergantung lokasi dan luasnya
pendesakan.
d. Gastrointestinal
Refluks geofagitis, keganasan atau infeksi esofagus dapat menyebabkan
nyeri esofageal. Nyeri esofageal lokasinya di tengah, dapat menjalar ke
punggung, bahu dan kadang – kadang ke bawah ke bagian dalam lengan
sehingga seangat menyerupai nyeri angina. Perforasi ulkus peptikum,
pankreatitis akut distensi gaster kadang – kadang dapat menyebabkan nyeri
substernal sehingga mengacaukan nyeri iskemik kardinal. Nyeri seperti
terbakar yang sering bersama – sama dengan disfagia dan regurgitasi bila
bertambah pada posisi berbaring dan berurang dengan antasid adalah khas
untuk kelainan esofagus, foto gastrointestinal secara serial, esofagogram, test
perfusi asam, esofagoskapi dan pemeriksaan gerakan esofageal dapat
membantu menegakan diagnosa.
e. Muskuloskletal
Trauma lokal atau radang dari rongga dada otot, tulang kartilago sering
menyebabkan nyeri dada setempat. Nyeri biasanya timbul setelah aktivitas
fisik, berbeda halnya nyeri angina yang terjadi waktu exercis. Seperti halnya
nyeri pleuritik. Neri dada dapat bertambah waktu bernafas dalam. Nyeri otot
juga timbul pada gerakan yang berpuitar sedangkan nyeri pleuritik biasanya
tidak demikian.
 f. Fungsional
Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernal atau prekordinal, rasa
tidak enak di dada, palpilasi, dispnea, using dan rasa takut mati. Gangguan
emosi tanpa adanya klealinan objektif dari organ jantung dapat membedakan
nyeri fungsional dengan nyeri iskemik miokard.
g. Pulmonal
Obstruksi saluran nafas atas seperti pada penderita infeksi laring kronis
dapat menyebakan nyeri dada, terutama terjadi pada waktu menelan. Pada
emboli paru akut nyeri dada menyerupai infark miokard akut dan substernal.
Bila disertai dengan infark paru sering timbul nyeri pleuritik. Pada hipertensi
pulmoral primer lebih dari 50% penderita mengeluh nyeri prekordial yang
terjadi pada waktu exercise. Nyeri dada merupakan keluhan utama pada
kanker paru yang menyebar ke pleura, organ medianal atau dinding dada.
C. Patofisiologi
Terjadi penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction,
isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan volume akhir distolik ventrikel kiri.
Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga
naik. Peningkatan tekanan atrium kiri di atas 25 mmHg yang lama akan
menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung).
Pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebakan karena daerah infark, tetapi juga
daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan
kompensasi, khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk
mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen
miokard Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan
juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Bila infark kecil dan miokard
yang harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal.
Sebaliknya bila infark luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk
akibat iskemia atau infark lama, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan
gagal jantung terjadi. Sebagai akibat sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran
ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non
infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan
mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia.
 Perubahan-perubahan hemodinamik ini tidak statis. Bila makin tenang fungsi
jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerah-
daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akan
menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat
pula mengalami hipertropi. Sebaliknya perburukan hemodinamik akan terjadi bila
iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis seperti
ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan
memperburuk faal hemodinamik jantung.
Aritmia merupakan penyulit tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau
jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan
masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan.
D. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah :
1. Nyeri ulu hati
2. Sakit kepala
3. Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung
4. Diaforesis / keringat dingin
5. Sesak nafas
6. Takikardi
7. Sesak nafas
8. Kulit pucat
9. Sulit tidur (insomnia)
10. Mual, Muntah, Anoreksia
11. Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri
12. Kelemahan
13. Wajah tegang, merintih, menangis
14. Perubahan kesadaran
E. Pemeriksaan penunjang
1. EKG 12 lead selama episode nyeri
a. Takhikardi / disritmia
b. Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi / depresi, Q Patologis
c. Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipid dan EKG waktu istirahat perlu
dilakukan. Hasilnya meungkin saja normal walaupun ada penyakit jantung
 koroner yang berat. EKG bisa didapatkan gambaran iskemik dengan infark
miokard lama atau depresi ST dan T yang terbalik pada penyakit yang lanjut.
2. Laboratorium
a. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH
b. Fungsi hati : SGOT, SGPT
c. Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin
d. Profil Lipid : LDL, HDL
3. Foto Thorax
4. Echocardiografi
5. Kateterisasi jantung
F. Terapi / penatalaksanaan
1. Pengobatan
a. Nitrat
Nitrat meningkatkan pemberian D2 miokard dengan dialatasi arteri
epikardial tanpa mempengaruhi, resistensi arteriol arteri intramiokard. Dilatasi
terjadi pada arteri yang normal maupun yang abnormal juga pada pembuluh
darah kolateral sehingga memperbaiki aliran darah pada daerah isomik.
Toleransi sering timbul pada pemberian oral atau bentuk lain dari nitrat long-
acting termasuk pemberian topikal atau transdermal. Toleransi adalah suatu
keadaan yang memerlukan peningkatan dosis nitrat untuk merangsang efek
hemodinamik atau anti-angina. Nitrat yang short-acting seperti gliseril trinitrat
kemampuannya terbatas dan harus dipergunakan lebih sering. Sublingual dan
jenis semprot oral reaksinya lebih cepat sedangkan jenis buccal mencegah
angina lebih dari 5 am tanpa timbul toleransi
b. Beta bloker
Beta –Bloker tetap merupakan pengobatan utama karena pada sebagian
besar penderita akan mengurangi keluhan angina. Kerjanya mengurangi
denyut jantung, kontasi miokard, tekanan arterial dan pemakaian O2. Beta
Bloker lebih jarang dipilih diantara jenis obat lain walaupun dosis pemberian
hanya sekali sehari. Efek samping jarang ditemukan akan tetapi tidak boleh
diberikan pada penderita dengan riwayat bronkospasme, bradikardi dan gagal
jantung.
c. Ca-antagonis
Kerjanya mengurangi beban jantung dan menghilangkan spasma koroner,
Nifedipin dapat mengurangi frekuensi serangan anti-angina, memperkuat efek
nitrat oral dan memperbaiki toleransi exercise. Merupakan pilihan obat
tambahan yang bermanfaat terutama bila dikombinasi dengan beta-bloker
sangat efektif karena dapat mengurangi efek samping beta bloker. Efek anti
angina lebih baik pada pemberian nifedipin ditambah dengan separuh dosis
beta-bloker daripada pemberian beta-bloker saja.
Jadi pada permulaan pengobatan angina dapat diberikan beta-bloker di
samping sublingual gliseril trinitrat dan baru pada tingkat lanjut dapat
ditambahkan nifedi-pin. Atau kemungkinan lain sebagai pengganti beta-
bloker dapat diberi dilti azem suatu jenis ca-antagonis yang tidak merangsang
tahikardi. Bila dengan pengobatan ini masih ada keluhan angina maka
penderita harus direncanakan untuk terapi bedah koroner. Pengobatan pada
angina tidak stabil prinsipnya sama tetapi penderita harus dirawat di rumah
sakit. Biasanya keluhan akan berkurang bila ca-antagonis ditambah pada beta-
bloker akan tetapi dosis harus disesuaikan untuk mencegah hipertensi.
Sebagian penderita sengan pengobatan ini akan stabil tetapi bila keluhan
menetap perlu dilakukan test exercise dan arteriografi koroner. Sebagian
penderita lainnya dengan risiko tinggi harus diberi nitrat i.v dan nifedipin
harus dihentikan bila tekanan darah turun. Biasanya kelompok ini harus
segera dilakukan arteriografi koroner untuk kemudian dilakukan bedah pintas
koroner atau angioplasti.
d. Antipletelet dan antikoagulan
Segi lain dari pengobatan angina adalah pemberian antipletelet dan
antikoagulan. Cairns dkk 1985 melakukan penelitian terhadap penderita
angina tak stabil selama lebih dari 2 tahun, ternyata aspirin dapat menurunkan
mortalitas dan insidens infark miokard yang tidak fatal pada penderita angina
tidak stabil. Pemberian heparin i.v juga efeknya sama dan sering diberikan
daripada aspirin untuk jangka pendek dengan tujuan menstabilkan keadaan
penderita sebelum arteriografi. Terdapat obat-obatan pada angina pektoris tak
stabil secara praktis dapat disimpulkan sebagai berikut :
 1) Heparin i.v dan aspirin dapat dianjurkan sebagai pengobatan rutin selama
fase akut maupun sesudahnya
2) Pada penderita yang keadaannya cenderung tidak stabil dan belum
mendapat pengobatan, beta-bloker merupakan pilihan utama bila tidak ada
kontra indikasi. Tidak ada pemberian kombinasi beta-bloker dengan ca-
antagonis diberikan sekaligus pada permulaan pengobatan.
3) Pada penderita yang tetap tidak stabil dengan pemberian beta-bloker dapat
ditambah dengan nifedipin.
4) Pengobatan tunggal dengan nifedipin tidak dianjurkan.
2. Pembedahan
Bedah pintas koroner (Coronary Artery Bypass Graft Surgery) Walupun
pengobatan dengan obat-obatan terbaru untuk pengobatan angina dapat
memeperpanjang masa hidup penderita, keadaan tersebut belum dapat dibuktikan
pada kelompok penderita tertentu terutama dengan penyakit koroner proksimal
yang berat dan gangguan fungsi ventrikel kiri dengan risiko kerusakan mikardium
yang luas (Rahimtoola 1985).
Pembedahan lebih bagus hasilnya dalam memperbaiki gejala dan kapasitas
exercise pada angina sedang sampai berat. Perbaikan gejala angina didapatkan
pada 90% penderita selama 1 tahun pertama dengan kekambuhan setelah itu 6%
pertahun. Kekambuhan yang lebih cepat biasanya disertai dengan penutupan graft
akibat kesulitan teknis saat operasi sedangkan penutupan yang lebih lama terjadi
setelah 5 – 12 tahun sering karena adanya graft ateroma yang kembali timbul
akibat pengaruh peninggian kolesterol dan diabetes.
Penelitian selama 10 tahun mendapatkan kira-kira 60% graft vena tetap baik
dibandingkan dengan 88% graft a. mamaria interna. Mortalitas pembedahan tidak
lebih dari 2% akibat risiko yang besar pada penderita angina tak stabil dengan
fungsi ventrikel kiri yang buruk. Resiko meninggi pada umur lebih dari 65 tahun
akibat penyakit yang lebih berat terutama pada kerusakan ventrikel kiri walaupun
memberikan respons yang baik dengan graft dan sekarangpun pembedahan biasa
dilakukan pada penderita umur 20 tahun. Morbiditas pembedahan juga tidak
sedikit yaitu sering didapatkan perubahan neuropsikiatrik sementara dan insidens
stroke 5%. Akan tetapi kebanyakan penderita lambat laun akan kembali seperti
semula.
G. Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan
keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh
karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan
keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem
asuhan keperawatan antara lain :
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah
klien yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.
3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan
dan ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja
di ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan
oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus
menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan psikososial klien.
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
 Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan
Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien
gawat darurat.
1. Pengkajian
a. Standar
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial
di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan
klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
b. Keluaran
Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien
gawat darurat.
c. Proses
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :
1) Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap
kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap
berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal
tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji :
- Bersihan jalan nafas
- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B = Breathing dan ventilasi
Kaji :
- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation
 Kaji :
- Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D = Disability
Kaji :
- Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =
pain/respon nyeri, U = unresponsive.
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
E = Eksposure
Kaji :
- Tanda-tanda trauma yang ada.
2) Pengkajian Sekunder (secondary
survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan
pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian
obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat
keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
a) Pengkajian Riwayat
Penyakit : Komponen yang
perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi
klien.
Metode pengkajian :
 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
 S (signs
and : tanda dan gejala yang diobservasi dan
symptoms) dirasakan klien
: alergi yang dipunyai klien
A (Allergis) : tanyakan obat yang telah diminum klien
M (medications) untuk mengatasi nyeri

P (pertinent past : riwayat penyakit yang diderita klien

medical hystori) : makan/minum terakhir; jenis makanan,
L (last oral ada penurunan atau peningkatan
intake solid or kualitas makan
liquid)
: pencetus/kejadian penyebab keluhan
E (event leading
to injury or illnes)
 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P (provoked) : pencetus nyeri, tanyakan hal yang
menimbulkan dan mengurangi nyeri
Q (quality) : kualitas nyeri
R (radian) : arah penjalaran nyeri
S : skala nyeri ( 1 – 10 )
(severity) : lamanya nyeri sudah dialami klien
T (time)
b) Tanda-tanda vital dengan mengukur :
- Tekanan darah
- Irama dan kekuatan nadi
- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Suhu tubuh
c) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :
 Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan
lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan
atau keluaran lain seperti cairan otak.
 - Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau
tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.
 Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
 Pengkajian Abdomen dan Pelvis
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi,
abrasi, distensi abdomen dan jejas
- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen
 Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer
 Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk
mengkaji :
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
 - Jejas
- Laserasi
- Luka
 Pengkajian
Psikosossial Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus
seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh
ataupun anggota keluarga
- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang
dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat
dan hiperventilasi.
3) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan meliputi :
a. Radiologi
b. Pemeriksaan laboratorium
c. USG dan EKG
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Nyeri
Dada (chest pain) antara lain :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
b. Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
c. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai 02
miokard dan kebutuhan
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Gangguan Sistem Kardiovaskuler
Dengan Diagnosa Medis Chest Pain

A. Pengkajian

1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Alamat : Kel. Tawaeli Panau, Kec. Palu Utara
Tanggal Pengkajian : 17 November 2012
Diagnosa Medis : Chest Pain
No. MR : 01-10-89

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Kel. Tawaeli Panau, Kec. Palu Utara
Hubungan dgn klien : Kakak

3. Pengkajian Primer
Airway Tidak ada sumbatan jalan napas, tampak penggunaan otot napas
tambahan

Breathing Dyspnea, irama cepat dan dangkal, spontan, P : 30 x/menit

Circulation Nadi radialis cepat, kuat angkat, ireguler, N : 120 x/menit

Disability a. GCS : E4V5M6

b. Kesadaran : Composmentis

4. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Penyakit sekarang :
Klien masuk dengan keluhan sakit dada sebelah kiri, keluhan memberat bila
berbaring, sesak bila merasakan nyeri, keluhan tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
Pengkajian nyeri (PQRST) :
Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba dan memberat jika klien berbaring,
kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum hilang timbul, nyeri dirasakan dari dada
sebelah kiri menjalar sampai seluruh tangan kiri, skala nyeri yang dirasakan
sampai skala 9, dan nyeri dirasakan oleh klien sejak 4 hari yang lalu.
 b. Riwayat penyakit terdahulu
Klien riwayat HT lama, bapak dari klien juga menderita penyakit yang sama
dengan klien.
c. Riwayat pengobatan
Klien sering kontrol ke poliklinik di RSD Madani.
d. Riwayat Alergi (obat dan makanan) :
Klien tidak ada riwayat alergi dan obat-obatan

5. Tanda-Tanda Vital

TD : 230/130 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 36,2⁰C

6. Head to Toe (Pengkajian Fokus)

Kepala Berkeringat, konjungtiva tidak anemis, tidak teraba adanya benjolan.

Leher Peningkatan JVP R +1 H2O, tidak tampak adanya kelainan pada leher,
tidak teraba adanya hematoma

Thoraks Dada :
Tampak penggunanan otot-otot napas tambahan, pergerakan cepat dan
dangkal, ireguler, tidak tampak adanya jejas.
Terdengar bunyi napas tambahan, brochovesikuler
Jantung :
Terdengar ireguler dan cepat, tidak terdengar adanya BJ tambahan

Abdomen Tidak teraba adanya massa, tidak tampak adanya jejas, terdengar
bising usus 16 x/menit

Ekstremitas Akral dingin, teraba nadi radialis, cepat, ireguler dan kuat angkat

Integumen Berkeringat dingin, S : 36,2⁰C

7. Pengkajian Psikososial :
Gelisah, klien mengatakan cemas dengan penyakitnya, takikardi dan hyperventilasi

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
- HB : 8,8 mg/dl
- Leukosit : 10,700 mg/dl
- Eritrosit : 2,7 mg/dl
- Hematokrit : 26 mg/dl
 - Trombosit : 312.000 mg/dl
- GDS : 176 mg/dl
- Urea : 92 mg/dl
b. EKG :
- Tachycardy
- Incomplete LBB
Blok
- ST-T abnormality
(maybe ischemia)

9. Therapy dan Instruksi Medis

- IVFD RL 12 tts/menit
- O2 nasal 3-5 lpm
- Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam/IV
- ISDN 3 x 5 mg (SL)
- Captopril 2 x 25 mg
- Amlopidin 1 x 10 mg
- Trombo aspilet 1 x 1 tab
- EKG
B. Analisa Data
KLASIFIKASI DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Iskemik Miokard Ketidak
- Klien mengeluh sesak efektifan Pola
- Klien mengatakan cemas Beban Kerja jtg ↑ napas
dengan penyakit
- Klien mengatakan
sesaknya bertambah bila Vol. Residu Ventrikel ↑
berbaring
DO : Tek Hidrostatik Kapiler
- Dyspnea Paru ↑
- Tampak penggunaan otot-
otot pernapasan tambahan Perembesan Cairan ke
- Irama pernapasan cepat dan Paru ↑
dangkal
- Hyperventilasi Odema Paru
- Klien tampak gelisah
- TD : 230/130 mmHg Fungsi Pernapasan ↓
- N : 120 x/mnt
- P : 30 x/mnt Dyspnea
- S : 36,2⁰C
DS : Iskemik Miokard Nyeri akut
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan tiba- Suplai O2 miokard ↓
tiba
- Klien mengatakan nyerinya Hypoksia otot jtg
memberat bila berbaring dan
merasa seperti ditusuk-tusuk Metabolisme anaerob
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan dari dada kiri As. laktat ↑
menjalar ke seluruh
tangan kiri
- Klien mengatakan skala nyeri Pelepasan Mediator
yang dirasakan sampai pada kimia
skala 9
DO : Merangsang nosiseptor
- Berkeringat
- Akral teraba dingin Proses transmisi,
- Peningkatan JVP R +1 H2O transduksi, modulasi
- Irama jantung Ireguler
- Takikardi Persepsi Nyeri di
- Klien tampak gelisah Hypothalamus
- Hyperventilasi
- TD : 230/130 mmHg
- N : 120 x/mnt
- P : 30 x/mnt
- S : 36,2⁰C
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan fungsi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard
 D. Asuhan Keperawatan
Nama : Tn. D Usia : 54 Tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 01-10-89 Diagnosa Medis : Chest Pain
TUJUAN DAN
TGL./JAM DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUATION
KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
17-11-2012 Ketidak efektifan Pola TUJUAN : Pkl. 18. 45 Pkl. 20.30
Pkl. 18.30 Napas b/d penurunan Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Mengobservasi TTV setiap
fungsi paru. tindakan keperawatan dokumentasikan TTV setiap 30 menit : S: - Klien
selama 1 x 2 jam, klien 30 menit TD : 230/130 mmHg mengatakan
akan menunjukkan N : 120 tidak merasa
pola napas yang x/mnt S : sesak lagi
efektif. 36,2⁰C
2. Pantau dan P : 30 x/mnt O: - TD : 160/100
KRITERIA HASIL : dokumentasikan kecepatan, 2. Memantau dan mmHg
1. Klien akan irama, kedalaman dan mendokumentasikan - N : 80 x/mnt
mengatakan tidak usaha respirasi kecepatan, irama, - S : 36,8⁰C
merasa sesak lagi kedalaman dan
- P : 20 x/mnt
2. RR dalam usaha respirasi :
rentang 16-20 - Irama
- P : 30 x/mnt pernapasan
x/menit - Irama tidak teratur teratur
3. Irama napas reguler
- Cepat dan dangkal - Klien tampak
4. Klien tampak
3. Atur posisi klien - Hyperventilasi tenang
tenang
senyaman mungkin 3. Mengatur posisi klien
senyaman mungkin : Tujuan Tercapai,
A: klien siap di
Posisi Fowler, kepala lebih
4. Ciptakan lingkungan tinggi 45⁰ dari kaki pindahkan ke
yang tenang bagi klien 4. Menciptakan lingkungan ruang perawatan
yang tenang bagi klien
dengan mengurangi
penjaga
yang mendampingi klien
5. Lakukan kolaborasi dengan 5. Melakukan kolaborasi
medis untuk dengan medis untuk
pemberian terapi : pemberian terapi :

22
 1 2 3 4 5 6
- IFVD RL 12 tts/mnt - Memasang O2 Nasal
- Pasang O2 nasal 2-5 lpm 5 lpm
- Memasang Infus
dengan cairan RL 12
tts/mnt

17-11-2012 Nyeri akut b/d iskemik TUJUAN : Pkl. 18.50 Pkl. 20.30
1. Kaji keluhan nyeri klien
Pkl. 18.40 pada miokard Setelah dilakukan 1. Mengkaji keluhan klien S: - Klien
dengan menggunakan
tindakan keperawatan dengan menggunakan mengatakan
PQRST
selama 1 x 2 jam, nyeri PQRST : nyerinya
berkurang. - P : klien mengatakan berkurang
nyeri dirasakan tiba- - Skala nyeri
KRITERIA HASIL : tiba yang dirasakan
1. Klien akan - Q : klien mengatakan pada skala 6
mengatakan nyeri nyerinya seperti ditusuk-
yang dirasakan tusuk dan memberat - Klien dapat
berkurang - R : klien mengatakan O: melakukan
2. Klien dapat nyeri dirasakan mulai tehnik
melakukan tehnik dari dada kiri menjalar relaksasi
relaksasi secara keseluruh tangan kiri secara mandiri
mandiri - S : klien mengatakan - Klien tampak
3. Skala nyeri 6 skala nyerinya pada lebih tenang
4. Klien tampak skala 9 (rentang 1 – 10)
tenang - T : klien mengatakan Tujuan tercapai
nyeri dirasakan sejak A:
4 hari yang lalu.
2. Ajarkan klien tehnik 2. Mengajarkan klien tehnik
relaksasi napas dalam relaksasi napas dalam
untuk mengatasi nyeri untuk mengatasi nyeri :
Klien mengerti dan dapat
melakukan secara mandiri
1 2 3 4
3. Anjurkan klien untuk
tidak melakukan aktivitas
yang dapat memberatkan
keluhannya
4. Lakukan tehnik
distraksi bila klien
mengeluh nyerinya
memberat
5. Lakukan kolaborasi
dengan tim medis untuk
pemberian terapi :
- Ranitidin 1 amp/8 jam/IV
- ISDN 3 x 5 mg (SL)
- Captopril tab 2 x 25 mg
- Amlopidin tab 1 x 10 mg
- Trombo aspilet 1 x 1 tab
5 6
3. Menganjurkan klien
untuk tidak melakukan
aktivitas yang dapat
memperberat keluhannya
:
Klien dianjurkan bedrest
total
4. Melakukan tehnik
distraksi bila klien
mengeluh nyerinya
memberat dengan cara
bercerita atau menyentuh
klien secara perlahan agar
klien teralihkan dan
merasa diperhatikan
5. Melakukan kolaborasi
dengan tim medis
untuk pemberian terapi
;
- Memberikan inj.
Ranitidine 1
amp/IV
- Memberikan tab ISDN
5 mg/SL
- Memberikan tab
Captopril 25
mg/oral
- Memberikan tab.
Amlopidin 10
mg/oral
- Memberikan trombo
aspilet 1 tab/oral
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta : EGC

Hudak&Gallo. 1995. Keperawatan Kritis cetakan I. Jakarta : EGC

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta

Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC,

Jakarta

Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,

NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

23