DISUSUN OLEH:

1. ADIRATNA SEKAR SIWI., S.KEP., NS., M.KEP

2. DANANG TRI YUDONO., S.KEP., NS., M.KEP
3. REFA TEJA MUTI., S.KEP., NS., M.KEP
4. MADE SUANDIKA., S.KEP., M.KEP., PhD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
TA 2020/2021
 IDENTITAS MAHASISWA

FOTO BERWARNA
UKURAN 3X4

Nama :
NIM :
No. Hp :
Tempat Praktik :

Page | 1
 LEMBAR PENGESAHAN

I
Mata Kuliah : Buku Panduan Keperawatan Gadar-Kritis
I
Tim Pembimbing : Adiratna Sekar Siwi, S.Kep, Ns, M.Kep
Danang Tri Yudono., S.Kep., Ns., M.Kep
Refa Teia Muti, S.Kep, Ns, M.Kep
Made Suandika., S.Kep., M.Kep., PhD

Purwokerto,l4 November 2O2O

Koordinator
Stase Keperawatan Gadar-Kritis

i
I

NrK. 109703120789

Mengetahui,

Fakultas Kesehatan Ketua Studi Sariana

Ners
@
?
z2 o
'! UI UHB
t^.y'*-)
* FAr(urIAs *
(E5[HAIAI,I

NIK. 113BO2L6LO8L :rf ir.;NIK. 090683

Puge |2
 VISI MISI UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

VISI
Sebagai center of excellence pendidikan tinggi dalam pengembangan IPTEKS
dan sumberdaya manusia mandiri dan berbudaya pada tahun 2042.

MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan tinggi yang berkualitas serta memiliki
semangat kewirausahaan dalam rangka membangun sumberdaya
manusia mandiri, professional dan berbudaya.
2. Menyelenggarakan penelitian
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat.

Page | 3
 VISI DAN MISI FAKULTAS KESEHATAN

VISI
Menjadi fakultas kesehatan yang terkemuka di Jawa Tengah sebagai pusat
pengembangan IPTEKS dalam bidang kesehatan komunitas dan menghasilkan
lulusan yang mandiri dan berbudaya pada tahun 2032.

MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan dalam bidang kesehatan baik vokasi,
akademik dan profesi yang berkualitas
2. Melaksanakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dalam
bidang komunitas yang bermutu dan relevan dengan tantangan
perkembangan pelayanan kesehatan baik di tingkat lokal, nasional dan
internasional
3. Menyiapkan lulusan yang memiliki semangat kewirausahaan,
penguasaan teknologi informasi dan penguasaan Bahasa Asing untuk
membekali lulusan dalam pencapaian kompetensi yang berwawasan
global
4. Meningkatkan jejaring kerjasama yang luas baik secara nasional
maupun internasional untuk mencapai kegiatan Tri Dharma Perguruan
Tinggi
5. Menyelenggarakan pengelolaan fakultas yang baik untuk mencapai visi
misi Universitas

Page | 4
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN DAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

VISI
Menjadi penyelenggara pendidikan profesional keperawatan yang
terkemuka di Jawa Tengah, menghasilkan lulusan berwawasan global dan
unggul di pelayanan keperawatan komunitas pada tahun 2032.

MISI
1. Penyelenggara pendidikan Program Studi Profesi Ners yang
professional dalam bentuk pembelajaran dengan model Students
Centered, Problem Based Learning, Integrated, Community Based,
Elective and Systematic Approach (SPICES) dengan teknologi informasi
yang inovatif dan unggul dalam pelayanan keperawatan komunitas.
2. Pelaksanaan penelitian oleh seluruh civitas akademik berbasiskan
Evidence Based Practice (EBP) khususnya dalam masalah kesehatan
komunitas.
3. Pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh seluruh civitas akademik
sesuai dengan kebutuhan masyarakat untuk mengatasi masalah-
masalah kesehatan, khususnya masalah kesehatan komunitas.
4. Peningkatan jejaring kerjasama yang luas baik secara nasional maupun
internasional yang berfokus dalam pelayanan keperawatan dengan
masalah kesehatan komunitas.
5. Penggunaan teknologi informasi yang inovatif dan penggunaan Bahasa
Inggris dan bahasa internasional lainnya untuk membekali lulusan
dalam pencapaian kompetensi keperawatan professional yang
berwawasan global.

Page | 5
 KATA PENGANTAR

Keperawatan Gawat Darurat merupakan pelaksanaan keperawatan

yang diberikan kepada individu atau keluarga, yang diperkirakan mengalami
keadaan yang mengancam kehidupan terjadi secara mendadak dalam suatu
lingkungan yang tidak dapat dikendalikan. Keperawatan Kritis merupakan
penantalaksanaan keperawatan spesifik terhadap penyakit-penyakit akut
yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa
menit sampai beberapa hari.
Kedua cabang ilmu keperawatan tersebut telah didapatkan oleh
mahasiswa pada pendidikan Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners, baik
melalui pemberian materi maupun skill dan simulasi di laboratorium. Upaya
mencetak mahasiswa yang kaya akan skill, tidak dapat hanya dilakukan
dengan simulasi di laboratorium saja melainkan perlu dengan diadakan
pengalaman nyata dalam melaksanakan perawatan langsung terhadap klien di
Rumah Sakit. Mahasiswa perlu mendapatkan ilmu pengetahuan baik berupa
kognitif, afektif, maupun psikomotor yang memadai. Ketiga ranah tersebut
tidak dapat dipisahkan.
Melalui Pendidikan Profesi Ners ini, diharapkan mahasiswa mampu
mengintegrasikan ilmu-ilmu yang terkait dalam melakukan asuhan
keperawatan gawat darurat dan kritis kepada klien di rumah sakit. Program
ini dilaksanakan guna mempersiapkan mahasiswa supaya mempunyai
pengalaman nyata dan sebagai bekal dalam menghadapi dunia kerja nantinya
yang dilandasi dengan ketrampilan, intelektual dan soft skills .

Purwokerto, November 2020

Adiratna Sekar Siwi., S.Kep., Ns., M.Kep

Page | 6
 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Identitas Mahasiswa ........................................................................................................ 1
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... 2
Visi Misi Universitas Harapan Bangsa ..................................................................... 3
Visi Misi Fakultas Kesehatan ....................................................................................... 4
Visi Misi Program Studi Sarjana Keperawatan dan Program Pendidikan
Profesi Ners ........................................................................................................................ 5
Kata Pengantar .................................................................................................................. 6
Daftar Isi ............................................................................................................................... 7
BAB I DESKRIPSI PRAKTIK
A. Nama Praktik ............................................................................................... 8
B. Tahun Akademik ........................................................................................ 8
C. Semester/Prodi ........................................................................................... 8
D. Beban SKS ..................................................................................................... 8
E. Peserta Praktik ............................................................................................ 8
F. Lama Praktik ................................................................................................ 8
G. Waktu Praktik .............................................................................................. 8
H. Tempat Praktik ........................................................................................... 8
I. Koordinator Stase ...................................................................................... 8
J. Tim Pembimbing Akademik .................................................................. 8
K. Deskripsi Singkat Praktik ........................................................................ 8
L. Kompetensi.................................................................................................... 9
M. Metode Pembalajaran ............................................................................... 10
BAB II STRATEGI PEMBELAJARAN
A. Strategi Pembelajaran .............................................................................. 11
B. Bobot Penilaian ........................................................................................... 12
C. Tata Tertib .................................................................................................... 16
D. Ketentuan Khusus ...................................................................................... 17
E. Sanksi .............................................................................................................. 19
BAB III PENUTUP ............................................................................................................. 20
LAMPIRAN
1. Daftar Mahasiswa Praktik ................................................................................... 22
2. Target Kompetensi Praktik ................................................................................. 26
3. Form Penggantian Jadwal Dinas ....................................................................... 27
4. Format Laporan Pendahuluan ........................................................................... 28
5. Format Askep IGD .................................................................................................. 29
6. Format Askep ICU ................................................................................................... 37
7. Format Presentasi Jurnal dan Kasus ............................................................... 42
8. Format Bedside Teaching .................................................................................... 35
9. Format Analisa Tindakan .................................................................................... 44

Page | 7
 BAB I
DESKRIPSI PRAKTIK

A. Nama Praktik : Keperawatan gawat darurat dan kritis

B. Tahun Akademik : 2020/2021
C. Semester/ Prodi : II / Profesi Ners
D. Beban SKS : 3 SKS
E. Peserta Praktik : 99 mahasiswa
(reguler= 64 orang & alih jenjang= 35 orang)
F. Lama Praktik : 3 minggu (ICU= 2 minggu dan IGD= 1 minggu)
G. Waktu Praktik : 21 Desember 2020 s.d 24 April 2021
H. Tempat Praktik :
1. RSUD dr. M. Ashari Pemalang
2. RSUD Kardinah Tegal
3. RST Wijayakusuma Purwokerto
4. RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
5. RS Hermina Purwokerto
I. Koordinator stase : Adiratna Sekar Siwi., S.Kep., Ns., M.Kep
J. Tim Pembimbing Akademik:
1. Adiratna Sekar Siwi, S.Kep, Ns (CP : 085227313603)
2. Danang Tri Yudono, S.Kep, Ns (CP : 085725073538)
3. Refa Teja Muti, S.Kep, Ns (CP : 085729224455)
4. Made Suandika., S.Kep., M.Kep., Ph.D (CP: 082146935020)
K. Deskripsi Singkat Praktik:
Praktik profesi keperawatan gawat darurat merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan salah satu referensi dari hasil penelitian yang berkaitan
dengan keperawatan gawat darurat.

Page | 8
 Praktik Profesi Keperawatan Gawat darurat mencakup asuhan
keperawatan dalam konteks keluarga pada klien dengan berbagai tingkat
usia yang mengalami masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat
gangguan salah satu sistem (organ) ataupun beberapa sistem (organ)
tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.
L. Kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa
mampu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan
gawat darurat.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja
tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif
dan bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah
klien pada berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan
legl pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat
darurat.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat
darurat.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat:
resusitasi/RJP/BHD.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan pada klien dengan berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat (Triage).

Page | 9
 9. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia
dalam keadaan gawat darurat untuk mempertahankan hak klien
agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko pada
klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
11. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dalam bidang kesehatan .
12. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan .
13. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
14. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional
15. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
16. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.
M. Metode Pembelajaran
1. Pre, conference dan post conference
Mahasiswa menyiapkan laporan pendahuluan sebelum mahasiswa
melakukan pengkajian langsung kepada pasien. Kemudian mahasiswa
mendiskusikan dengan pembimbing klinik terkait kasus yang akan
dikelola dan merumuskan atau mendiskusikan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien. Diakhir pengelolaan pasien, mahasiswa
mengevaluasi tindakan yang sudah dilakukan dan menyusun sebuah
rencana tindak lanjut kedepannya.
2. Target kompetensi dan Direct Operasional Procedure Skill (DOPS)
Mahasiswa akan melakukan beberapa tindakan keperawatan selama
di rumah sakit sesuai dengan target kompetensinya. Selama
melakukan tindakan mahasiswa tetap mendapatkan pengawasan dari
pembimbing klinik. Tindakan keperawatan dibedakan menjadi
tindakan mandiri, tindakan dibawah supervisi dan tindakan dengan
pendampingan penuh.

Page | 10
 Selain itu mahasiswa juga melakukan penilaian terhadap beberapa
tindakan yang akan dievaluasi oleh pembimbing klinik.
3. Bed Side Teaching (BST)
Bedside teaching adalah salah satu metode pembelajaran klinik yang
terdiri dari pasien, mahasiswa, dan instruktur/ pendamping.
Pelaksanaan bedside teaching dimulai dari fase persiapan, brifing,
interaksi dengan pasien, debrifing, dan persiapan untuk pasien
berikutnya. Topik dari Bedside teaching boleh ditentukan oleh
mahasiswa atau pembimbing klini sesuai kesepakatan
4. Bimbingan preseptor
Pelaksanaan preseptorship:
a. Melakukan bimbingan sejumlah ketentuan dari institusi
b. Pelaksanaan waktu bimbingan sesuai kesepakatan antara
mahasiswa dan pembimbing klinik (1 jam bimbingan setara
dengan 60 menit).
c. Melakukan briefing pencapaian kompetensi
d. Sebagai preseptor dalam Bedside Teaching (BST)
e. Sebagai fasilitator dalam tutorial klinik
f. Bertanggung jawab 1 preseptor : 6-8 preseptee
g. Memberikan penilaian sikap (attitude)
h. Memberikan penilaian performance stase
i. Mengisi berita acara kegiatan dalam format yang sudah
disediakan
j. Melakukan evaluasi
5. Ujian Klinik Student Oral Case Analysis (SOCA)
Ujian akhir dilaksanakan dengan metode presentasi, mahasiswa
memaparkan ringkasan singkat kasus kelolaan dalam bentuk mind
mapping. Dalam melakukan asuhan keperawatan mahasiswa
mengambil beberapa Evidence Based Nursing sebagai dasar
implementasi keperawatan yang dilakukan.

Page | 11
 BAB II
STRATEGI PEMBELAJARAN

A. Strategi Pembelajaran
1. Pra Klinik
a. Mahasiswa melakukan uji Phantom. Mahasiswa mereview
kembali terkaIt anatomi dan fisiologi tubuh.
b. Mahasiswa melakukan ujian OSCE yang mana mahasiswa
melakukan asuhan keperawatan dimulai dari tindakan
pengkajian sampai dengan evaluasi berdasarkan kasus yang
disediakan.
2. Klinik
Strategi pembelajaran yang diterapkan dalam praktek profesi,
diharapkan mahasiswa mampu menyelesaikan target yang
ditentukan antara lain :
1. Tugas individu
a. Laporan Pendahuluan
 Laporan pendahuluan berisikan tinjauan teori mengenai
kasus pasien yang akan dikelola termasuk rencana asuhan
keperawatan. Laporan pendahuluan bisa dijadikan bahan
diskusi saat pre conference saat bimbingan sehingga
pembimbing dapat mengetahui kesiapan mahasiswa untuk
melaksanakan asuhan keperawatan.
 Laporan pendahuluan dibuat sebanyak 1 laporan
pendahuluan IGD dan 2 laporan pendahuluan ICU
dengan masalah atau gangguan sistem tubuh yang
berbeda- beda (termasuk kasus untuk ujian klinik)
 Laporan pendahuluan dibuat maksimal hari kedua setiap
minggunya.

Page | 12
  Laporan pendahuluan bisa diketik atau ditulis tergantung
kebijakan dari preseptor.
 Diakhir pembuatan laporan pendahuluan, mahasiswa wajib
melakukan responsi dengan preseptor dengan
menyertakan format penilaian yang terdapat di logbook
mahasiswa.
b. Laporan Asuhan keperawatan ICU
 Laporan asuhan keperawatan merupakan
pendokumentasian asuhan keperawatan yang diberikan
oleh perawat kepada pasien, mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi.
 Laporan asuhan keperawatan dibuat saat mahasiswa
sedang praktek di ruang ICU.
 Setiap minggunya mahasiswa wajib membuat 1 laporan
asuhan keperawatan klien kelolaan, jadi total terdapat 1
laporan asuhan keperawatan (tidak termasuk laporan
asuhan keperawatan untuk ujian klinik)
 Laporan asuhan keperawatan klien kelolaan di ICU dengan
lama kelolaan minimal 3 hari, namun jika tidak
memungkinkan dan atas persetujuan pembimbing klinik
bisa 2 hari.
 Laporan asuhan keperawatan bisa diketik atau ditulis
tergantung kebijakan dari preseptor.
c. Laporan asuhan keperawatan IGD
 Laporan askep IGD merupakan pendokumentasian asuhan
keperawatan secara singkat yang diberikan oleh perawat
kepada pasien, dari pengkajian sampai dengan evaluasi
dimulai dari pasien masuk IGD sampai pindah ruangan atau
meninggal dunia.
 Laporan dibuat saat mahasiswa sedang praktek di ruang
IGD.

Page | 13
  Setiap minggunya mahasiswa wajib membuat 1 laporan
asuhan keperawatan klien kelolaan (tidak termasuk
laporan asuhan keperawatan untuk ujian klinik).
 Disetiap laporan pendahuluan dan resume yang dibuat tiap
minggu, diusahakan dengan kasus yang berbeda sistem
tubuh
 Laporan resume bisa diketik atau ditulis tergantung
kebijakan dari preseptor.
d. Bedside Teaching (BST)
Mahasiswa melakukan bedside teaching pada kasus kelolaan
individu. Mahasiswa menjadi presentan sebanyak 1X. Kegiatan
ini dinilai oleh preseptor. Bedside teaching bisa dilakukan di
ruang IGD atau ruang ICU. Mahasiswa membuat kesepakatan
dengan preseptor terkait pelaksanaan Bed side teaching.
Mahasiswa wajib membuat laporan dan media
pembelajarannya (leaflet/ lembar bolak balik/ video, dll)
e. Target Kompetensi
Mahasiswa melakukan tindakan sesuai dengan target
kompetensi dengan jumlah yang ditentukan dan dengan skala
penentuan (observasi, supervisi atau mandiri). Setiap
melakukan tindakan mencantumkan tanggal pelaksanaan
kompetensi serta langsung ditandatangani atau diketahui
perseptor (atau perawat yang ditunjuk oleh preseptor). Tanda
tangan preceptor/ perawat di lembar target kompetensi tidak
boleh dilakukan di akhir praktek.
f. DOPS (Direct Operasional Procedure Skill)
Penilaian DOPS dinilai oleh perseptor (IGD = 3, ICU = 3).
Tindakan DOPS harus berbeda-beda, saat melakukan tindakan
harus berdasarkan SOP dan menyerahkan format penilaian
DOPS di buku kemajuan mahasiswa.

Page | 14
 g. Analisa Sintesa Tindakan
Setiap mahasiswa praktek mahasiswa melakukan kajian
analisis tindakan (IGD=2 dan ICU=2) sehingga totalnya
sejumlah 6 laporan. Tindakan yang dianalisa tidak boleh sama.
Analisa sintesa tindakan boleh mengambil dari tindakan DOPS
yang sudah dilakukan. Tindakan boleh dikembangkan oleh
mahasiswa sesuai tindakan yang tersedia di ruangan.
h. Ujian stase
Ujian dilakukan diakhir stase sebanyak 1 kali selama stase
gadar-kritis yaitu pelaksanaan asuhan keperawatan.
Syarat mahasiswa boleh mengikuti ujian klinik:
 Laporan pendahuluan (IGD dan ICU) minimal 2 yang sudah
dinilai oleh preseptor
 Asuhan keperawatan/ resume minimal 2 yang sudah dinilai
oleh preceptor
 DOPS minimal 3
 Analisa sintesa tindakan minimal 3
 Bedside Teaching sudah dilakukan
 Target kompetensi sudah 70%
(Penilaian yang sudah dilakukan oleh preseptor dibuktikan
dengan menyerahkan buku kemajuan mahasiswa yang sudah
diisi oleh preseptor, maksimal 1 jam sebelum pelaksanaan
ujian klinik. Ketentuan lain-lain dapat berubah sesuai
kesepakatan/kebijakan preseptor & pembimbing akademik)

2. Tugas Kelompok
a. Presentasi kasus dan presentasi jurnal
 Pada saat supervise (supervisi kedua), mahasiswa wajib
mempresentasikan kasus kelolaan kelompok dengan
pembimbing akademik secara online. Mahasiswa
mempresentasikan kasus (resume untuk IGD atau askep

Page | 15
 untuk ICU) dan disertai jurnal yang mendukung kasus
kelolaan.
 Presentasi kasus merupakan salah satu kasus kelolaan
kelompok, karena lebih bisa memantau saat perpindahan
shift dan bisa dilanjutkan oleh mahasiswa shift berikutnya.
 Presentasi jurnal merupakan jurnal yang berkaitan dengan
kasus kelolaan. Hal yang diutamakan yang terkait dengan
presentasi jurnal meliputi isi jurnal, pembahasan dan
implikasi keperawatan. Pembahasan terhadap topik yang
ada pada jurnal dengan menggunakan sumber referensi dari
jurnal lain maupun buku.
 Setiap kelompok terdiri atas 3/4 mahasiswa. Atau sesuai
kebijakan pembimbing klinik atau akademik
3. Post Klinik
 Mahasiswa mendokumentasikan refleksi diri, mengevaluasi
proses pembelajaran selama praktik di stase keperawatan gadar-
kritis.
 Mahasiswa melakukan evaluasi stase keperawatan gadar-kritis
yang dilakukan di akhir stase keperawatan gadar-kritis.

B. Bobot Penilaian
1. Pra Klinik : 10%
2. Klinik : 80%
a. Laporan Pendahuluan : 10%
b. Laporan Askep (IGD & ICU) : 15%
c. DOPS : 10%
d. Analisa sintesa tindakan : 10%
e. Bedside Teaching : 10%
f. Softskill : 10%
g. Presentasi kasus & jurnal : 15%
h. Ujian komprehensif : 20%
3. Post Klinik : 10%

Page | 16
C. Tata Tertib
1. Mahasiswa wajib datang ke tempat praktik/ ruangan 10 menit sebelum
dimulainya shift.
2. Mahasiswa wajib menggunakan seragam praktik sesuai dengan
ketentuan.
3. Tiap mahasiswa wajib hadir dan pulang tepat waktu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di lahan praktik. Dan mahasiswa mengisi
absensi datang dan pulang di buku kemajuan mahasiswa dan
ditandatangi perawat jaga.
4. Kehadiran mahasiswa adalah 100%, mahasiswa wajib mengganti
praktik jika tidak masuk selama periode praktik. Apabila sakit, wajib
mengganti sesuai hari yang ditinggalkan dengan disertai surat
keterangan dokter. Apabila tanpa keterangan, mengganti 7x lipat (alpa
1 hari mengganti 7 hari) sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan.
Apabila mahasiswa yang sudah mengganti hari yang ditinggalkan harus
membuat surat pernyataan telah mengganti hari yang ditinggalkan dan
ditandatangani preseptor dan koordinator praktek akademik. Dan
apabila mahasiswa tidak hadir tanpa keterangan lebih dari sama
dengan 2, maka mahasiswa akan ditarik oleh institusi dan dianggap
TIDAK LULUS.
5. Tiap mahasiswa diwajibkan :
a. Berpenampilan rapi, sopan, bersih dan mengenakan seragam sesuai
ketentuan Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
b. Atribut lengkap (name tag dan emblem) dan sepatu hitam
c. Kuku dipotong pendek
d. Tidak berdandan dan memakai perhiasan mencolok
e. Tidak bertato serta tidak menggunakan aksesoris, kecuali jam
tangan
f. Rambut rapi. Untuk laki-laki dipotong pendek diatas krah baju.
Untuk perempuan wajib memakai harnet. Untuk yang berjilbab,
ditata dan diatur supaya tidak mengganggu tugas di rumah sakit.
6. Dilarang meningggalkan lahan praktik tanpa izin pembimbing klinik

Page | 17
 7. Menjalankan tugas dan memenuhi target kompetensi
8. Setiap mahasiswa wajib mengisi buku kemajuan mahasiswa
9. Jika terjadi pemalsuan tandatangan ataupun nilai yang dilakukan
dengan sengaja, maka semua nilai dianggap NOL (TIDAK LULUS).

D. Ketentuan Khusus
Kegiatan harian/ mingguan
1. Setiap minggu, mahasiswa wajib membuat planning (target mingguan)
yang ingin dicapai.
2. Semua laporan harus diselesaikan sesuai dengan mapping kegiatan,
karena akan dicek dan diresponsi sewaktu-waktu (pada saat supervisi
dan bimbingan perseptor).
Supervisi dan bimbingan preseptor
3. Supervisi Pertama, dengan pembimbing akademik. Mahasiswa wajib
hadir dan melaporkan seluruh target yang sudah dilakukan serta
membawa laporan (buku panduan, tugas yang sudah dilaksanakan
serta buku kemajuan mahasiswa).
4. Supervisi Kedua, presentasi kasus dan jurnal. Jadwal presentasi akan
diberitahukan minimal 3 hari sebelumnya. Presentasi dengan
pembimbing akademik.
5. Mahasiswa wajib menghadiri bimbingan preceptor, dengan
kesepakatan waktu yang sudah ditentukan.
Pengumpulan laporan stase
6. Pada akhir praktek stase gadar-kritis, mahasiswa WAJIB
mengumpulkan buku kemajuan mahasiswa yang sudah terisi lengkap
(termasuk identitas, rekapitulasi nilai praktek).
7. Batas akhir pengumpulan laporan adalah 3 hari setelah berakhirnya
praktek stase keperawatan gadar-kritis. Jika sudah melebihi 3x24 jam
tidak ada konfirmasi dengan alasan yang disetujui kepada koordinator
maka akan ada point pengurangan nilai perhari.

Page | 18
 8. Keterlambatan pengumpulan laporan (jika tidak ada konfirmasi), nilai
akan dikurangi 0,25 per hari dimulai 1 hari setelah batas akhir
pengumpulan.
9. Mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan lengkap sesuai waktu
yang telah ditentukan, maka nilai adalah F dan jika 1 bulan masih belum
ada konfirmasi maka dianggap nilainya 0 dan dinyatakan tidak lulus
stase gadar-kritis.

E. Sanksi
Mahasiswa yang tidak menjalankan tata tertib akan dikenakan sanksi
sebagai berikut :
1. Mahasiswa yang tidak mengikuti jadwal dinas yang telah ditetapkan
oleh pembimbing klinik, dianggap tidak dinas (masuk tanpa
keterangan)
2. Mahasiswa yang tidak mengenakan atribut yang telah ditetapkan, tidak
boleh melanjutkan dinas dan wajib mengganti dinas.

Page | 19
 BAB III
PENUTUP

Demikian buku panduan stase keperawatan gadar-kritis kami susun

dengan sebaik-baiknya. Profesi stase keperawatan gadar kritis dirancang
untuk memberikan pengalaman klinis yang sedekat mungkin dengan teori
yang diperoleh mahasiswa dan yang diberikan oleh tim pengajar. Setiap
perkembangan mahasiswa akan selalu dipantau oleh preceptor dan
pembimbing akademik. Kerjasama yang baik dari lahan praktik sangat
membantu terlaksananya proses bimbingan dan pencapaian target
mahasiswa

Page | 20
LAMPIRAN

Page | 21
 LAMPIRAN 1

DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK_REGULER

A RSUD KARDINAH TEGAL

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 METIANA MAKSUP
2 AGUNG SETIAWAN
3 ANDINI RIZKA SEFIOLA
4 ANNISA GRAFITA SARI A.1
5 ANUGRAH PRAHESTU KUSHANDOYO
6 ARIQ FAHMI
7 AYU ASNIATUN HASANAH A
8 DEVIA PUTRI RATNA SARI
9 DITA AYU AULITA
10 DWI YULIANTI
I A.2
11 EVANA PUTRI SETIFANI
12 FERIAN CAHYATAMA
13 FITRIA FEBRI LESTARI
14 GRACE RIZKA PRAWEST1
15 IKA USWATUN HASANAH
16 INGGIT RAPIKA GATI
17 IRFAN MEI ISKANDAR B.1
18 IRVAN EFENDI
19 JULIANA NUR INDRIANTI
20 RAFIX ZAELANI B
21 MUHIMATUL INAYAH
22 NOVI AMBARWATI
23 NYOTO SETIO MULYONO
B.2
24 RAFIDA SYLVIA ARISKA
25 M FANDIKA ALDI PINARINGAN
26 RAMADANNI
27 RENIKA DWI WAHYUNI
28 RETNO WINDIYARTI
29 RIZKA ZAHROTHUN NUROYDA II
30 SELA LESTARI C.1
31 SEPTYO ABDI PURWOKO
32 SHONITA ESTRE LYCHA C
33 SRI AMBARWATI
34 SUN MUAFIROH
35 TEXA FREDYAN SAPUTRA
C.2
36 TOMY WIRYANTO
37 WIDI RUCHYAT VIVIANA

Page | 22
 38 WIWIN AGUSTINA
39 YENI STYORINI

B RSUD M ASHARI PEMALANG

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 DANANG YOGASMORO
2 DEDE TRI MULYONO
3 DITA RAMADHAN
A.1
4 DWI RIZKIYANI AYUNINGTYAS
5 HANURITA CHRISTY PANGLIPURTYAS
6 ICHWANUL HAKIM
A
7 IKA PRIHATININGSIH
8 KHAYATI AWALU SHOLIKHAN
9 KRISTANTO
A.2
10 KURNIAWAN DEDI FREDIANTO
11 LUDVIANA SAFITRI
12 MARETTA TRIANA ANDAYANI
13 MAULANA AJI PANGESTU
14 MOCHAMAD RIZKY RAHMANTO
15 MUHAMMAD FIQIH SIDIQ
16 NUR INDRA PANGESTU B.1
17 NUREDI DWI NOVIANTO
18 NURLAELI WAHYUNI
19 RETNO SURYANINGSIH B
20 RIFATI NUR HANIFA
21 RINA WULANDARI
22 SITI KHOTIJAH
B.2
23 WANDA EKA SUKMAWATI
24 YERI BUDIAJI
25 YULI MISNAWATI

Page | 23
 DAFTAR MAHASISWA PRAKTEK_ALIH JENJANG

A RSU HERMINA
NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 AFIF RIYANTO
2 ANGELA ASTRID KUSUMA WARDANI
3 ARIENO ROGO A.1
4 ERINA
5 EKA SUPRIATININGSIH A
6 BASUKI RAHMAT
7 GALI RAKA SIWI
A.2
8 HANIF AFDAN RIZANI
9 IMAM AJI SANTOSO
10 ISNAINI KHASANAH
11 JUNA PURNAWAN
12 LUTFIANI BARKAH PRIYATI B.1
13 MUHAMMAD GALANG PRATAMA
14 NGABDUL KODIR
B
15 NUR YAHYA
16 PUJI SULASTRI
17 PURYANI B.2
18 SOEHARTO
19 TRIYANI

B RST WIJAYA KUSUMA PUWOKERTO

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 GINANJAR ADE PURNAMA
2 NUGROHO BUDI SUSANTO
A
3 SEPTIAN INDRASAKTI
4 YOPI SOPIYANTI
5 DEVITSON
6 MONIKA RISKY ANANDA
B
7 ROHAYATI
8 MELIYA PUSPITARINI

C RSUD GOETENGTARUNADIBRATA PURBALINGGA

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
1 ENDAH SULASTRI
2 INDRIYANI
A
3 RAHMAT HERU DWI SANTOSA
4 YOGI PUJIASTUTI

Page | 24
5 ANAR CAHYONO
6 INDARTI
B
7 RAKHMAYANTO
8 SHINTYA KUSUMAWATI

Page | 25
 LAMPIRAN 2

TARGET KOMPETENSI PRAKTIK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

No. Tugas Jumlah Keterangan Penilai

1 Laporan Pendahuluan 1&1 IGD & ICU PK
2 Laporan Askep 1&1 IGD & ICU PK
3 Analisa tindakan 4 IGD & ICU PA
4 DOPS 6 IGD & ICU PK
5 LP & askep ujian 1&1 IGD atau ICU PK & PA
klinik
6 Bed Side Teaching 1 IGD atau ICU PK
7 Target kompetensi Jumlah target PA
kompetensi
yang telah
dilakukan
8 Presentasi kasus & 1 Kelompok PA
jurnal
PK (Pembimbing Klinik); PA (Pembimbing Akademik)

Page | 26
 LAMPIRAN 3

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

FORM PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :

Mengajukan pergantian jadwal dinas pada tanggal : ………………… selama ……

hari.

Dengan alasan : sakit/ keperluan lain (surat terlampir)*

Jadwal dinas tersebut akan diganti pada tanggal : ………………………………………

Menyetujui, Mengetahui,
Koordinator stase Keperawatan gadar-kritis Pembimbing Klinik

(……………………………………….) (………………………………..)

Catatan : form digandakan 2x (untuk pembimbing klinik dan pembimbing

akademik). Jika tidak memungkinkan untuk diberikan langsung kepada
pembimbing akademik bisa dikirimkan melalui email, maksimal 1 minggu dari
tanggal yang ditinggalkan. Surat keterangan dokter juga disertakan. Jika
melebihi 1 minggu dianggap ALPA (tanpa keterangan) dan harus mengganti
sesuai ketentuan.

Page | 27
 LAMPIRAN 4

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

HALAMAN JUDUL
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
B. ETIOLOGI
C. MANIFESTASI KLINIS
D. PATOFISIOLOGI
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
F. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
G. KOMPLIKASI
H. PATHWAY
I. FOKUS PENGKAJIAN (IGD : ABC, ICU : 6B)
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA/ SDKI), minimal 3
diagnosa
K. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC NIC/ SLKI SIKI), minimal
4 setiap diagnosa
DAFTAR PUSTAKA, minimal 5 referensi (MAKSIMAL 10 TAHUN
TERAKHIR)

Page | 28
 LAMPIRAN 5

FORMAT LAPORAN ASKEP (IGD)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY/AN … DENGAN (DIAGNOSA MEDIS)

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT ……..

Nama mahasiswa :
NIM :

Tanggal pengkajian :
Pukul :
A. PENGKAJIAN
No. RM : Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

RESPON : Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon

TRIAGE : Merah/ Kuning/ Hijau/ Hitam
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
PRIMER SURVEY

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Page | 29
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Snoring Gurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Bunyi nafas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION
Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik  > 2 detik
Frekuensi nadi : x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat  Lemah
Tekanan darah : mmHg
MAP : mmHg

Page | 30
 Suhu kulit : Celsius
Turgor kulit :  Normal  Tidak normal
Pendarahan :  Ya  Tidak ada, ………….. cc
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen
 ... .. ...
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Kekuatan otot : +
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
Deformitas:  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Nyeri :
P:
Q:
R:

Page | 31
S:
T:
Keluhan Lain: … …

FOLEY CATETER
Fimosis :  Ya  Tidak
Distensi VU:  Ya  Tidak
Warna urine :
Jumlah urine : ...... ml dalam ........ jama
Alat bantu :  Ya  Tidak, berupa …………..
Keluhan lain : ….. ……

GASTRIC TUBE
Alat bantu :  Ya  Tidak
Warna :
Jumlah : ………. cc
Keluhan lain : …… …….

HEART MONITOR
Saturasi oksigen : ……%
Interpretasi EKG :

Page | 32
IMAGING
Hasil pemeriksaan diagnostik
(Rontgen, CT scan, MRI)

ANAMNESA
Menggunakan model SAMPLE
S : Symptom, kaluhan utama yang muncul

A : Alergi makanan, obat-obatan,dll

M : Medicine, obat-obatan yang dikonsumsi

P : Past history, riwayat penyakit sebelumnya

L : Last meal, kapan dan seberapa banyak makanan terakhir yang dikonsumsi

E : Event, kejadian yang menyertai/ menyebabkan keluhan pada pasien

Page | 33
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala (mata, bibir, mulut, hidung, dahi, leher)
Kaji : nyeri, lesi, tumor dan fraktur, JVP
SECONDARY SURVEY

Dada:
Paru- paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Page | 34
Abdomen:
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Lain-lain :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN, tanggal …………
 CT-SCAN, tanggal …………
 USG, tanggal …………
 EKG, tanggal …………
 ENDOSKOPI, tanggal …………
 Darah lengkap, tanggal …………
 Elektrolit , tanggal …………
 Lain-lain, ... ...
Interpretasi hasil pemeriksaan diagnostik

TERAPI YANG DIBERIKAN / TERAPI LANJUTAN

Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara Waktu pemberian Fungsi/
pemberian indikasi
1.
2.
3.
dst
TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :

Page | 35
B. ANALISA DATA
No Tgl, jam Data Problem Etiologi
1 Data subjektif : Gunakan referensi
2 Data objektif : NANDA/ SDKI
3
dst

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. INTERVENSI
No Dx keperawatan NOC/ SLKI NIC/ SIKI

E. IMPLEMENTASI
No dx Hari, tanggal, jam Implementasi Respon
Data subjektif :
Data objektif :

F. EVALUASI
No Hari, tanggal, jam Dx keperawatan SOAP
S:
O:
A:
P;

Page | 36
 LAMPIRAN 6

FORMAT LAPORAN ASKEP (ICU)

ASUHAN KEPERAWATAN TN/NY/AN … DENGAN (DIAGNOSA

MEDIS) DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ……..

Nama mahasiswa :
NIM :

Tanggal pengkajian :
Pukul :
A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien :
Usia :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Diagnosa medis :
No RM :
Penanggung jawab
Inisial nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Hub dengan pasien :

Page | 37
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama :
(gangguan utama/ terpenting yang dirasakan pasien saat dikaji
(pertama masuk ICU), misal : pasien mengalami penurunan
kesadaran (GCS ; E1 M1 V1 akibat hipoglikemi 40 mg/dl)
b. Riwayat penyakit sekarang :
Perjalanan penyakit sejak timbul keluhan hingga pasien meminta
pertolongan.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit yang pernah dialami sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, jika ada anggota
keluarga yang meninggal dunia tanyakan penyebab kematiannya.
e. Riwayat pekerjaan :
Situasi tempat bekerja dan lingkungan (apakah sering terpapar zat
kimia, debu, dsbnya)
f. Riwayat geografi :
Kondisi tempat tinggalnya
g. Riwayat alergi :
Kemungkinan adanya riwayat alergi terhadap cuaca, makanan,
debu, obat dll.
h. Kebiasaan sosial :
Kebiasaan dalam pola hidup (konsumsi makanan cepat saji,
konsumsi alcohol, dsb)
i. Kebiasaan merokok :
Adakah kebiasaan merokok sebelum sakit, berapa lama, berapa
jumlah batang rokok yang dihabiskan selama 1 hari.
(jika pasien mengalami kelemahan atau penurunan kesadaran bisa
ditanyakan dengan kalimat tertutup (iya/tidak) atau menanyakan
kepada anggota keluarganya).

Page | 38
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : GCS (EMV)
2. Keluhan nyeri : PQRTS
3. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Respiratory rate :
Oksigenasi : (nasal kanul, simple mask, NRM …Lpm)
Dll
4. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Heart rate :
Irama nadi : teratur/ tidak teratur
Kualitas nadi : cepat/lambat
Akral :
JVP : mmHg
EKG :
Dll
5. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran :
GCS :
Reaksi pupil :
Reflek patologia :
Dll
6. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU :

Page | 39
 Urine : …… ml dalam … jam
Warna urine :
Alat bantu :
Dll
7. B5 (Bowel) pencernaan
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Kondisi mulut :
BAB (frekuensi, konsistensi) :
Alat bantu :
8. B6 (Bone) musculoskeletal
Kekuatan otot :
ROM :
Hemiplegi/parase :
Turgor :
Kelainan vertebra :
Fraktur :
Dll
9. Data tambahan pemeriksaan lainnya yang mendukung analisa data

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi (thorak anterior) tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
2. EKG, tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
3. AGD, tanggal :
(hasil & kesimpulan pemeriksaan)

Page | 40
E. PROGRAM TERAPI
Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian
1.
2,dst

F. ANALISA DATA
No Tgl, jam Data Problem Etiologi
1 Data subjektif : Gunakan referensi NANDA
2 Data objektif :
3
dst

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

H. INTERVENSI
No Dx keperawatan NOC NIC

I. IMPLEMENTASI
No dx Hari, tanggal, jam Implementasi Respon
Data subjektif :
Data objektif :

J. EVALUASI FORMATIF DAN SUMATIF

No Hari, tanggal, jam Dx keperawatan SOAP
S:
O:
A:
P;

Page | 41
 LAMPIRAN 9

FORMAT PRESENTASI JURNAL & KASUS

LEMBAR KONSULTASI PRESENTASI KASUS UJIAN KLINIK

COVER
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
BAB II TINJAUAN KASUS (ASKEP/ RESUME)
A. PENGKAJIAN
B. ANALISA DATA
C. INTERVENSI
D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI
BAB III RESUME JURNAL
(Berisi ringkasan jurnal utama yang digunakan, jurnal yang diambil
boleh lebih 1 yang mendukung implementasi asuhan keperawatan
kelolaan)
BAB IV PEMBAHASAN
Fokuskan ke pembahasan topik pada artikel jurnal tersebut, bukan
sedang menilai kualitas artikel. Gunakan jurnal lain atau textbook lain
untuk mendukung pembahasan. Jangan sekedar menulis ulang yang
terdapat pada isi jurnal.
BAB V PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
LAMPIRAN JURNAL (maksimal 10 tahun terakhir)

Page | 42
 LAMPIRAN 10

FORMAT BEDSIDE TEACHING

COVER ISI

A. PENDAHULUAN
BEDSIDE TEACHING
(TOPIK/ TINDAKAN KEPERAWATAN) (alasan memilih tindakan/ topik
PADA PASIEN TN/NY …. DENGAN DX tersebut)
MEDIS …… DI RUANG ……
RUMAH SAKIT ….. B. TINJAUAN KASUS

(ceritakan secara singkat identitas

pasien, riwayat penyakit, masalah
(LOGO UHB) keperawatan yang muncul,
implementasi yang dilakukan terkait
dengan yang akan dijadikan topik
bedside teaching)
PRESENTAN
(NAMA) C. KONSEP TOPIK
(NIM)
(definisi, manfaat untuk segi
keperawatan, langkah- langkah
tindakan)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN LAMPIRAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA (dokumentasi kegiatan, media untuk
TA 2020/2021 BST)

Page | 43
 LAMPIRAN 11

FORMAT ANALISA TINDAKAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tempat Praktek :

Nama Pasien No RM Diagnosa Medis

Nama Tindakan Keperawatan

Jenis Tindakan Mandiri*

Kolaborasi*
Keterangan : * berikan tanda √ sesuai tindakan yang dilakukan

A. DESKRIPSI SINGKAT KASUS (*jika ada pasien)

B. INDIKASI DARI TINDAKAN KEPERAWATAN

C. RASIONAL TINDAKAN

Page | 44
 Sumber

D. ALAT DAN BAHAN YANG DIBUTUHKAN

Alat Bahan

E. PROSEDUR TINDAKAN

F. PRINSIP PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM MELAKUKAN

TINDAKAN dan JELASKAN ALASANNYA

Page | 45
G. RESPON PASIEN SELAMA MELAKUKAN TINDAKAN
Keadaan pasien DS
SEBELUM tindakan

DO

Keadaan pasien DS
SETELAH diberikan
tindakan

DO

Page | 46
 Jelaskan apa yang menyebabkan terjadinya perubahan atau
sebaliknya tidak terjadi perubahan keadaan pasien

H. REFLEKSI DIRI
Kesiapan diri untuk melakukan tindakan

Kemampuan diri untuk melakukan tindakan

Perbaikan diri di masa yang akan datang

Page | 47
Purwokerto ………………………2020 Nilai
Penilai,

………………………………………..

Page | 48