STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
Definisi :
Kerusakan Kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membrane
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen).
Batasan Karakteristik :
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi
( kelebihan atau kekurangan)
 Kekurangan/kelebihan volume
cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Faktor mekanis (mis. Penekanan
pada tonjolan tulang, gesekan)
atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energy listrik
bertegangan tinggi)
 Efek samping terapi radiasi
 Kelembaban
 Proses penuaan
 Neuropati perifer
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
SLKI :
 Integritas kulit dan jaringan
 Pemulihan pascabedah
 Penyembuhan luka
 Perfusi perifer
Kriteria Hasil :
 Klien tidak mengalami kerusakan
jaringan.
 Klien tidak mengalami kerusakan
lapisan kulit.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
(kemerahan, perdarahan,
hematoma, pigmentasi abnormal)
 Klien tidak mengalami nekrosis di
sekitar luka operasinya.
INTERVENSI
SIKI :
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi :
 Identitikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
Terapeutik :
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring 
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air
hangat terutama selama periode
diare
 Gunakan produk berbahan
protelium atau minyak pada kulit
kering
 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergenik
pada kulit sensitive
  Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang
upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
Kondisi Klinis Terkait :
 Imobilisasi
 Gagal jantung kongestif
 Gagal ginjal
 Diabetes mellitus
 Imunodefisiensi (mis.AIDS)
Edukasi :
 Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. lotion, serum) 
 Anjurkan minum air yang cukup 
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi 
 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur 
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem 
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada
di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya 

RISIKO PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCABEDAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Perlambatan Pemulihan
Pascabedah (D.0147)
Definisi :
Beresiko mengalami pemanjangan jumlah
hari pascabedah untuk memulai dan
melakukan aktivitas sehari-hari.
Faktor Risiko :
 Hiperglikemia
 Edema di lokasi pembedahan
 Prosedur Pembedahan ekstensif
(luas)
 Usia Ekstrem
 Riwayat perlambatan
penyembuhan luka
 Gangguan mobilitas
 Malnutrisi
 Obesitas
 Infeksi luka perioratif
 Mual/muntah persisten
 Respon emosional pasca operasi
 Pemanjangan proses operasi
 Gangguan psikologis pasca operasi
 Kontaminasi bedah
 Trauma luka operasi
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
SLKI :
 Pemulihan Pascabedah
 Mobilitas Fisik
 Tingkat Infeksi
Kriteria Hasil :
 Klien tidak mengalami penurunan
nafsu makan/selera makan.
 Klien tidak mengalami hambatan
mobilitas.
 Klien tidak mengalami
perlambatan waktu penyembuhan.
 Klien tidak mengalami edema atau
tanda-tanda infeksi di area luka
bekas operasi.
INTERVENSI
SIKI :
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan
selang NGT
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
 Lakukan oral hyegine sebelum
makan
 Fasilitasi mentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secra menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
  Efek agen farmakologis tinggi protein
 Berikan suplemen makanan
Kondisi Klinis Terkait :  Hentikan pemberian makan
 Tindakan operasi besar melalui selang NGT jika asupan
 Trauma yang memerlukan oral dapat ditoleransi
intervensi bedah Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk jika
mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jumlah nutrien yang dibutuhkan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipervolemia (D.0022)
Definisi :
Peningkatan volume cairan intravaskuler,
interstisiel, dan/atau intraseluler.
Penyebab :
 Gangguan mekanisme regulasi.
 Kelebihan asupan cairan.
 Kelebihan asupan natrium.
 Gangguan aliran balik vena.
 Efek agen farmakologis (mis.
Kortikosterodi, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine,
tryptillnescarbamezepine)
Kondisi Klinis Terkait :
 Penyakit ginjal; gagal ginjal
akut/kronis, sindrom nefrotik
 Hipoalbuminemia
 Gagal jantung kongestif
 Kelainan hormone
 Penyakit hati (mis. sirosis, asites,
kanker hati)
 Penyakit vena perifer (mis. varises
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HIPERVOLEMIA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
SLKI :
 Keseimbangan cairan.
 Keseimbangan asam-basa
 Keseimbangan elektrolit.
Kriteria Hasil :
 Klien tidak mengalami edema.
 Klien tidak mengalami asites.
INTERVENSI
SIKI :
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Observasi :
 Periksa tanda dan gejala
hipervolemia
 Monitor status hemodinamik
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
 Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara
ketat
 Monitor efek samping diuretic
Terapeutik :
 Timbang berat badan secara rutin
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30 -
40 ◦
Edukasi :
 Anjurkan melapor jika haluaran
urine < 0,5 cc/kglBB/jam dalam 6
jam
 Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
  Ajarkan cara mengukur dan
vena, thrombus vena, phlebitis) mencatat asupan dan haluaran
 Imobilitas cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretik
 Kolaborasi dalam pemberian
CRRT bila diperlukan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Risiko Ketidakseimbangan Cairan SLKI : SIKI :
(D.0036)
 Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan (I.03098)
Definisi :  Keseimbangan Elektrolit
Berisiko mengalami penurunan,  Status Cairan Observasi:
peningkatan, atau percepatan perpindahan  Monitor status hidrasi ( frekuensi
cairan dari intravaskuler, interstisial atau Kriteria Hasil : nadi, kekuatan nadi, akral,
intraseluler.  Asupan cairan klien terpenuhi. pengisian kapiler, kelembaban
 Klien tidak mengalami edema. mukosa, turgor kulit, tekanan
Faktor Risiko :  Klien tidak mengalami dehidrasi. darah )
 Prosedur pembedahan mayor  Tanda-tanda vital pasien dalam  Monitor berat badan harian
 Trauma atau perdarahan rentang normal.  Monitor berat badan sebelum dan
 Luka bakar setelah dialisis
 Apheresis  Monitor hasil pemeriksaan
 Asites laboratorium
 Obstruksi intestinal  Monitor status hemodinamik
 Peradangan pancreas Terapeutik :
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Catat intake dan output serta
 Disfungsi intestinal hitung balance cairan dalam 24
jam
Kondisi Klinis Terkait :  Berikan asupan cairan sesuai
 Prosedur pembedahan mayor kebutuhan
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Berikan cairan intravena jika perlu
 Perdarahan Kolaborasi :
 Luka bakar  Kolaborasi dalam pemberian
diuretic