ILMU KLINIK

ventilasi mekanis pada pasien di unit perawatan intensif sebuah rumah

sakit universitas umum di Brasil selatan: studi epidemiologi

Le' sebuah Fialkow, SAYA,* Maurı'cio Farenzena, AKU AKU AKU AKU Iuri Christmann Wawrzeniak, AKU AKU AKU Janete Salles Brauner, AKU AKU AKU

Sı'lvia Regina Rios Vieira, saya Alvaro Vigo, IV Mary Clarisse Bozzetti II, III
saya Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Medicina Interna, II Departamento de Medicina Sosial, Porto Alegre / RS, Brasil. AKU AKU AKU Rumah Sakit de cli

'nicas de Porto Alegre, Divisa~ o de Cuidados Intensivos, Porto Alegre / RS, Brasil. IV Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Instituto de Matema' tica, Departamento de Estatı'stica, Porto Alegre / RS, Brasil.

TUJUAN: Untuk menentukan karakteristik, frekuensi dan tingkat kematian dari pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor
risiko yang terkait dengan kematian di unit perawatan intensif (ICU) sebuah rumah sakit universitas umum di Brasil selatan.

METODE: Penelitian kohort prospektif pada pasien dirawat di ICU yang membutuhkan ventilasi mekanis untuk setidaknya 24 jam antara Maret 2004 dan April 2007.

HASIL: Sebanyak 1.115 pasien yang dirawat di ICU yang dibutuhkan ventilasi mekanis. Tingkat kematian adalah 51%. Mean usia ( ± standar deviasi) adalah 57 ± 18
tahun, dan rata-rata akut Fisiologi dan Kesehatan kronis Evaluasi II (APACHE II) skor adalah 22,6 ± 8.3. Variabel independen terkait dengan kematian adalah (i)
kondisi sekarang pada awal ventilasi mekanik, usia (rasio hazard: 1,01; p Hai 0,001); skor APACHE II (rasio hazard: 1,01; p Hai 0,005); cedera paru akut / sindrom
gangguan pernapasan akut (rasio hazard: 1,38; p = 0,009), sepsis (rasio hazard: 1,33; p = 0,003), penyakit paru obstruktif kronik (rasio hazard:

0,58; p = 0,042), dan radang paru-paru (rasio hazard: 0,78; p = 0,013) sebagai penyebab ventilasi mekanik; dan ginjal (rasio hazard: 1,29; p = 0,011) dan neurologis
(rasio hazard: 1,25; p = 0,024) gagal, dan (ii) kondisi yang terjadi selama ventilasi mekanik, paru-paru akut injuri / akut sindrom gangguan pernapasan (rasio
hazard:
1,31; p Hai 0,010); sepsis (rasio hazard: 1,53; p Hai 0,001); dan ginjal (rasio hazard: 1,75; p Hai 0,001), kardiovaskular (hazard ratio: 1,32; p p 0,009), dan hati (rasio
hazard: 1,67; p p 0,001) gagal.

KESIMPULAN: Penelitian kohort besar ini menyediakan pro fi le pasien ventilasi mekanik di Amerika Selatan yang komprehensif. Tingkat kematian pasien yang
diperlukan ventilasi mekanik lebih tinggi, yang mungkin telah berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit pasien mengaku ICU kami. Faktor risiko untuk
kematian di rumah sakit termasuk kondisi sekarang pada awal kondisi ventilasi mekanis yang terjadi selama dukungan mekanik.

KATA KUNCI: Kegagalan Pernapasan Akut; Mekanik Ventilasi; Kematian; Faktor risiko; Epidemiologi.

Fialkow L, Farenzena M, Wawrzeniak IC, Brauner JS, Vieira SR, Vigo A, et al. ventilasi mekanis pada pasien di unit perawatan intensif sebuah rumah sakit universitas umum di Brasil selatan: studi epidemiologi. Klinik.
2016; 71 (3): 145-151

Diterima untuk publikasi pada September 26, 2015; review pertama diselesaikan pada November 10, 2015; Diterima untuk publikasi di 21 Januari 2016 E-mail: l fi alkow@terra.com.br

* Penulis yang sesuai

' PENGANTAR
Akut gagal napas (ARF) merupakan penyebab umum dari masuk ke unit
perawatan intensif (ICU) yang terjadi karena beberapa alasan, termasuk penyakit
paru, penyakit lar neuromuscu-, shock dan kebutuhan untuk perlindungan jalan
nafas atau
dukungan pernapasan sementara setelah operasi besar. Untuk pasien dengan ARF,
ventilasi mekanik (MV) adalah landasan manajemen (1,2). Pasien yang dirawat di
ICU yang membutuhkan MV diharapkan memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi
dibandingkan dengan mereka yang tidak memerlukan dukungan pernapasan (3).
Meskipun kemajuan dalam pengelolaan ARF dengan MV, kematian tidak
menurun secara signifikan dan biaya tetap tinggi (4-9). Pengetahuan tentang
epidemiologi pasien yang membutuhkan MV, termasuk angka kematian dan

Hak cipta & 2016 KLINIK - Ini adalah sebuah artikel Open Access didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi
Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/
4.0 /) yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media atau format,
asalkan karya asli benar dikutip. Tidak ada potensi konflik kepentingan dilaporkan.
DOI: 10,6061 / klinik / 2016 (03) 05
faktor-faktor risiko kematian, dapat membantu untuk meningkatkan strategi terapi,
konseling kekuatan pasien atau keluarga mereka (10). Esteban et al. menemukan
angka kematian yang tergantung pada (i) faktor hadir pada awal MV, (ii) faktor yang
dikembangkan selama MV, dan (iii) faktor yang berhubungan dengan pasien ' manajemen
(10). penelitian lain

145
Epidemiologi Teknik Ventilasi Fialkow L et al.
telah membahas faktor-faktor risiko tertentu pada pasien tersebut, termasuk
disfungsi organ multiple, usia, Sederhana akut Fisiologi Skor II (SAPS II), sumber
nonpulmonary kegagalan pernafasan, dan imunosupresi (3, 5,11-13).
Pengetahuan tentang profil epidemiologi dari pasien dengan GGA membutuhkan
MV di Amerika Latin langka, terutama di Brasil. Secara khusus, Tomicic et al. (14)
menjelajahi acteristics char- dan mortalitas faktor risiko dari 156 pasien yang
diperlukan MV di 19 ICU di Chile, dan Azevedo et al. (15) dievaluasi 773 pasien
dewasa dirawat di ICU 45 di Brazil selama dua bulan yang diperlukan MV selama
lebih dari 24 jam. studi lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan pemahaman
suatu pasien yang membutuhkan MV di negara-negara berkembang di mana ada
alokasi sumber daya yang terbatas. Oleh karena itu, penelitian kami bertujuan untuk
menentukan karakteristik, frekuensi dan tingkat kematian pasien yang membutuhkan
MV di Brasil selatan.
' BAHAN DAN METODE
desain penelitian
Penelitian kohort prospektif ini dilakukan antara tanggal 1 Maret st, 2004 dan 30
April th, 2007, di ICU Rumah Sakit de Clínicas de Porto Alegre, rumah sakit pendidikan
di kota Porto Alegre, di Brasil selatan. Di Porto Alegre dan wilayah metropolitan,
ukuran populasi diperkirakan adalah
1.436.123 dan 4.063.886 penduduk, masing-masing. ICU memiliki 24 tempat tidur
dan dibantu oleh satu dokter dan perawat asisten untuk setiap lima pasien dan oleh
salah satu teknisi perawat untuk setiap dua pasien siang hari. Selain itu, salah satu
fisioterapis dan satu warga medis membantu setiap sepuluh dan dua pasien,
masing-masing. Selama malam dan akhir pekan, satu dokter dan perawat asisten
bantuan setiap pasien sepuluh, satu perawat teknisi membantu setiap dua pasien,
dan satu warga medis membantu setiap pasien sepuluh. Pada saat penelitian,
tingkat ICU hunian 90%.
Pengumpulan data
Pasien dirawat di ICU yang X 18 tahun dilibatkan dalam studi setelah
menyelesaikan 24 jam berturut-turut di kedua non-invasif MV (NIMV) atau invasif MV
(IMV). Pasien dikeluarkan jika mereka tidak menyelesaikan 24 jam pada MV atau
tidak membutuhkan itu. Setiap pasien diikuti selama MV untuk jangka waktu 28 hari
atau sampai mati. Semua informasi yang dikumpulkan oleh petugas terlatih melalui
kuesioner standar.
variabel penelitian
Informasi berikut diperoleh:
variabel hasil. (I) angka kematian secara keseluruhan, didefinisikan
sebagai angka kematian dari semua pasien dirawat di ICU selama periode
penelitian; (Ii) angka kematian tertentu, didefinisikan sebagai jumlah total kematian di
antara pasien MV selama masa studi; dan (iii) lama tinggal (LOS) di ICU dan rumah
sakit.
Variabel independen. Usia; jenis kelamin; ogy akut Physiol- dan Kesehatan kronis
Evaluasi II (APACHE II) skor yang diperoleh dalam 24 jam pertama masuk; status
pasien (klinis atau bedah); modalitas dukungan pernapasan (NIMV atau IMV);
alasan utama (s) untuk MV; trakeostomi; dan status kesehatan sebelumnya,
termasuk hati,
146
KLINIK 2016; 71 (3): 145-151
ginjal, kardiovaskular, saraf, pencernaan dan hema- kegagalan tologic (16). Data
dikumpulkan mengenai peristiwa yang dikembangkan selama periode MV, termasuk
cedera paru akut (ALI) / akut respiratory distress syndrome (ARDS) (17); trauma
baro-; sepsis; ventilator-acquired pneumonia (VAP) (18); kegagalan organ (16);
penyapihan kegagalan; dan menggunakan obat-obatan seperti obat penenang,
analgesik, dan vasoaktif atau neuromuscular blocker. Kegagalan penyapihan
didefinisikan sebagai kebutuhan untuk reintubasi dan IMV dalam 48 jam pertama
setelah ekstubasi. Data pada gas darah arteri, rontgen dada, parameter ventilasi dan
mode MV juga dicatat.
Analisis statistik
Analisis data dilakukan mempertimbangkan faktor-faktor hadir pada awal dan /
atau terjadi selama MV. variabel kategori diberi kode sebagai variabel dummy untuk
membandingkan semua kategori-kategori dengan salah satu yang memiliki angka
kematian lebih rendah. Analisis univariat dilakukan untuk mengidentifikasi variabel
yang terkait dengan kematian baik menggunakan chi-kuadrat ( w 2) test (variabel
kategori) atau Mahasiswa ' s t test (variabel kontinu). variabel tinuous con juga
dibandingkan menggunakan ANOVA dan
post hoc uji Tukey. SEBUAH w 2 Tes untuk tren linier digunakan untuk berhubungan
angka kematian dengan jumlah kegagalan organ. analisis A Kaplan-Meier digunakan
untuk menentukan kemampuan masalah.Safe_mode bertahan hidup selama MV.
Sebuah Cox proportional hazards model yang dilakukan dengan menggunakan
prosedur PHREG dari SAS untuk mengidentifikasi faktor-faktor independen terkait
dengan kematian. Dalam analisis ini, hasilnya didefinisikan sebagai waktu, di hari,
antara awal MV dan kematian. Kriteria untuk variabel memasuki model multivariabel
adalah p Hai 0,25 dalam model univariat dan / atau relevansi klinis. Variabel
dikeluarkan dari model satu per satu, menjaga mereka signifikan pada 5% dalam
model akhir. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS s versi 18.0 dan
SAS s Versi: kapan
9.2. Analisis ini ditinjau oleh konsultan dengan pelatihan statistik formal dan
pengalaman. Analisisnya dilakukan setelah semua pengumpulan data dan setelah
analisis telah secara independen dilakukan oleh penyidik ​lain.
Etika
Studi ini disetujui oleh rumah sakit ' s komite etik penelitian (nomor: 03-502)
dengan persetujuan pengabaian informasi. Tim peneliti juga menandatangani
dokumen kelembagaan menjamin kerahasiaan penuh dari pasien ' catatan.
' HASIL
Sebanyak 2.430 pasien dirawat di ICU selama masa studi, dan 1.115 (46%)
dilibatkan dalam penelitian ini.
Tabel 1 menggambarkan karakteristik populasi dipelajari. Alasan paling umum
untuk inisiasi dari MV yang sepsis (41,8%), shock (37,8%), pneumonia (37%) dan
ALI / ARDS (15%). Frekuensi IMV adalah 97,7%, yang termasuk pasien yang
memulai mode ini ventilasi pada awal studi (92,6%) dan mereka yang gagal NIMV
(5,1%). Tingkat penyapihan kegagalan untuk IMV adalah 29,4%.
Mengenai NIMV, 7,4% (n = 83) pasien memulai mode ini dukungan ventilasi,
tetapi hanya 2,3% (n = 26) tetap pada NIMV selama seluruh proses MV. Oleh
karena itu, tingkat kegagalan NIMV adalah 68,7%. Alasan utama untuk penggunaan
NIMV adalah pneumonia (49%; n = 41), sepsis (31%; n = 26), ALI / ARDS (17%; n =
14), dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) ( 15%; n = 13). Tingkat kegagalan
NIMV adalah
KLINIK 2016; 71 (3): 145-151 Epidemiologi Teknik Ventilasi
Fialkow L et al.

Tabel 1 - Karakteristik Pasien Belajar di Masuk ke Unit Perawatan Intensif. (12.1 ± 8.7 vs. 8,9 ± 5.5 dan 9.3 ± 7.3, p = 0,01). Nilai-nilai LOS di ICU dan rumah sakit
yang serupa di antara kelompok-kelompok.
Tingkat kematian secara keseluruhan dan spesifik dari pasien MV adalah 23%
Ciri Jumlah Pasien mekanis Ventilasi
(564/2430) dan 51% (564/1115), masing-masing. Mengenai pasien PPOK
khususnya, tingkat kematian adalah 26,7% (16/60). Pada pasien ARDS, angka
Usia, median ± SD 57,2 ± 18 kematian adalah 66% (204/307). Tingkat kematian pada pasien yang
Jenis kelamin, laki-laki 582 (52%) mengembangkan ARDS selama MV (71%; 126/180) lebih tinggi, tetapi tidak
APACHE II mencetak gol, berarti ± SD 22,6 ± 8.3
berbeda nyata ( p = 0,15), dibandingkan dengan tingkat pada mereka dengan ARDS
Medis / Bedah 771 (69%) / 344 (31%)
sebagai penyebab MV (63%; 78/127). Gambar 1 menyajikan kurva survival untuk
Sumber penerimaan
Ruang rumah sakit 625 (56%) ARDS dan kelompok PPOK dan juga untuk pasien dipelajari lain ( p Hai 0,001).
Departemen darurat 278 (25%) Peristiwa utama yang terjadi selama MV adalah sepsis (n = 210; 18,8%), VAP (n =
rumah sakit lain 212 (19%) 181; 16%), ARDS (n = 180; 16%), dan barotrauma (n = 32; 2,8%). Tingkat kematian
Alasan inisiasi ventilasi mekanik 1 ditunjukkan pada Tabel 4; angka ini meningkat sebagai jumlah organ gagal
meningkat. Ada persentase yang tinggi dari pasien dengan gagal tiga atau lebih
keracunan darah 466 (41,8%)
organ dalam kelompok (45%), terutama di antara pasien dengan ARDS (52%) dan
Syok 421 (37,8%)
Pneumonia 415 (37%) pada pasien PPOK (15%). Selain itu, pasien mengembangkan jenis berikut
ALI 167 (15%) kegagalan organ selama MV: ginjal (n = 290; 26%), kardiovaskular (n = 227; 20,4%),
ALI tanpa ARDS 40 (3,6%) coagulopathic (n = 201; 18%), neurologis (n = 115; 10%) dan hati (n = 86; 7,7%).
ARDS 127 (11,4%)
kondisi neurologis
Pukulan 79 (7,1%)
penyakit neuromuskular 15 (1,3%)
kondisi neurologis lainnya 32 (3%)
COPD 60 (5,4%)
Gagal jantung 67 (6,0%) Faktor-faktor independen terkait dengan tality rumah sakit mor- diilustrasikan
Asma 16 (1,6%) pada Tabel 5. Kondisi hadir di awal MV adalah usia; APACHE II mencetak; gagal
Lain 14 (1,2%)
ginjal dan neurologis; dan, sebagai penyebab MV, ALI / ARDS dan sepsis. Kondisi
APACHE II = akut Fisiologi dan Kesehatan kronis Evaluasi II; ALI = cedera paru akut; ARDS = sindrom yang terjadi selama MV berada ALI / ARDS; sepsis; dan gagal ginjal, jantung, dan
gangguan pernapasan akut; PPOK = penyakit paru obstruktif kronik; SD = standar deviasi; hati. Variabel berikut negatif terkait dengan kematian: COPD eksaserbasi dan
pneumonia sebagai penyebab MV, selain VAP.
1 lebih dari satu alasan untuk inisiasi ventilasi mekanik diizinkan.

79% di ALI / ARDS, 61,5% di pneumonia, 73% di sepsis, dan

38,5% pada PPOK. Selain itu, 10,4% dari pasien yang diperlukan trakeostomi dan
70,1% (782/1115) vasopressor diperlukan.
Mode ventilator dan dipantau variabel pernapasan pada hari 1, 2 dan 3 (rata-rata
nilai) dari IMV pada semua pasien serta dalam COPD dan ARDS kelompok
khususnya disajikan pada Tabel 2. Assisted / dikontrol ventilasi tekanan adalah yang
paling umum modus yang digunakan dari IMV pada semua kelompok. Tabel 3
menjelaskan hasil antara PPOK, ARDS dan pasien lainnya (non-PPOK dan-ARDS
non) kelompok. Pasien dengan ARDS disajikan durasi yang lebih lama dari IMV
dibandingkan dengan mereka dengan PPOK dan pasien lainnya
' DISKUSI
Temuan utama dari studi kami adalah sebagai berikut: (i) angka kematian di
rumah sakit pasien yang diperlukan MV adalah 51% dan (ii) faktor yang terkait
dengan peningkatan mortalitas termasuk kondisi sekarang pada awal MV serta
kondisi yang terjadi selama dukungan mekanik.
Frekuensi MV dalam penelitian kami adalah dalam perjanjian dengan frekuensi yang
dijelaskan dalam publikasi lain (3,11). Carson et al. menunjukkan bahwa kejadian MV
meningkat 11% lebih dari 7 tahun, dengan beban yang lebih tinggi dari penyakit
penyerta dan lebih sedikit

Meja 2 - Ventilator Mode dan Variabel Dimonitor tentang Days 1, 2 dan 3 (Nilai Rata) dari invasif Teknik Ventilasi.

Secara keseluruhan (n = 976) 1 PPOK (n = 56) Sebuah ARDS (n = 263) Sebuah

Modus ventilator, tidak ada. (%)

ACP 715 (73) 37 (66) 200 (76)
PSV 195 (20) 14 (25) 46 (17,5)
CPAP 29 (3) 3 (5) 9 (3,5)
ACV 22 (2,5) 2 (4) 7 (2,5)
SIMV 15 (1,5) 0 (0) 7 (2,5)
variabel dipantau, berarti ± SD
Tekanan puncak, cm H 2 HAI 25,5 ± 8.1 24 ± 4.8 28,5 ± 8.2
tekanan plateau, cm H 2 HAI 21,5 ± 5.8 20.2 ± 4.6 23.6 ± 6.4
volume tidal, ml / kg (PBW) 10.5 ± 3.3 10 ± 3 9 ± 3.3
laju pernapasan, napas / menit 20.1 ± 4.1 19,3 ± 3.8 21.2 ± 4.4
PaO 2 / VIO 2 298,8 ± 155 292,4 ± 118 169 ± 111,3
PEEP, cm H 2 HAI 6.6 ± 2,5 5.8 ± 1,5 9±4

PPOK = penyakit paru obstruktif kronik; ARDS = sindrom gangguan pernapasan akut; ACP = dibantu / dikontrol tekanan ventilasi; ACV = dibantu / dikendalikan Volume ventilasi; PSV = ventilasi dukungan tekanan; CPAP = continuous
positive airway pressure; SIMV = disinkronkan ventilasi wajib intermiten; PBW = berat badan diprediksi; PEEP = tekanan akhir ekspirasi positif; SD = standar deviasi; 1 persentase data yang hilang untuk semua pasien dan untuk COPD
dan ARDS kelompok khususnya yang 12%, 11%, dan 14%, masing-masing; 2 mengacu pada pasien non-PPOK dan non-ARDS.

147
Epidemiologi Teknik Ventilasi Fialkow L et al. KLINIK 2016; 71 (3): 145-151

Tabel 3 - Durasi Teknik Ventilasi dan Lama Menginap di Unit Perawatan Intensif dan di Rumah Sakit di Pasien Belajar.

Pasien lainnya 2 ( n = 748) PPOK (n = 60) ARDS (n = 307) p- nilai*

Durasi MV 1 9.3 ± 7.3 8,9 ± 5.5 12.1 ± 8.7 Hai 0,01 **

LOS di ICU 1 14,6 ± 11,5 14.3 ± 10 15,6 ± 11.6 0.19
LOS di rumah sakit 1 24,7 ± 22,9 24,3 ± 18.1 22,3 ± 21 0,12

MV = ventilasi mekanis; LOS = lama menginap; PPOK = penyakit paru obstruktif kronik; ARDS = sindrom gangguan pernapasan akut;
1 hari; 2 mengacu pada non-PPOK dan non-ARDS pasien; * p- nilai untuk ANOVA; ** p Hai 0.001 untuk ANOVA (dan p Hai 0,05 untuk uji Tukey untuk perbandingan berikut: COPD vs. pasien ARDS dan pasien lain vs. pasien ARDS).

dibuang ke rumah (8). Selain itu, dibantu / dikendalikan ventilasi tekanan adalah
modus yang paling umum digunakan dari IMV di semua kelompok dalam penelitian
ini dan pengamatan ini mirip dengan hasil penelitian lain (10).
Tingkat kematian pada penelitian ini lebih tinggi daripada tingkat dalam studi
kohort prospektif beberapa multicenter, yang berkisar 30,7-42%
(5,8,10,11,14,15,19). Dalam satu studi multicenter Brasil oleh Azevedo et al., Angka
kematian di rumah sakit adalah 42% (15). Ketika membandingkan tingkat kematian
dalam penelitian kami dengan orang-orang dalam literatur, beberapa aspek harus
diperhitungkan. Aspek-aspek tersebut meliputi odologies berbeda meth- (misalnya,
kriteria inklusi, karakteristik populasi) dan tingkat keparahan yang berbeda penyakit.
Studi kami secara khusus menunjukkan bahwa APACHE II mencetak gol, kegagalan
organ, ALI / ARDS, sepsis dan usia secara independen terkait dengan kematian di
rumah sakit. Faktor risiko kematian juga telah menjadi fokus dari beberapa
penyelidikan (3,5,8,10,11,13-15). Tingkat keparahan tinggi penyakit dalam kelompok
kami mungkin telah berkontribusi untuk
tingkat kematian yang tinggi. Dalam penelitian ini, rata-rata skor APACHE II lebih
tinggi bila dibandingkan dengan skor dalam penelitian lain (5,14). Studi juga telah
mengevaluasi keparahan penyakit dengan menggunakan skor SAPS II, yang sulit
untuk membandingkan seluruh studi (10,11,15). bukti lebih lanjut bahwa tion popula-
kami memiliki penyakit yang lebih parah adalah persentase lebih tinggi dari pasien
dengan kegagalan tiga atau lebih organ (45%) dibandingkan dengan persentase
dalam studi lain, di mana 13% dari pasien memiliki kondisi ini (13). Alasan lain untuk
kematian yang lebih tinggi dalam penelitian kami adalah alasan untuk inisiasi dari
MV, yang termasuk sepsis (41,8%), shock (37,8%), pneumonia (37%) dan ALI /
ARDS (15%). Azevedo et al. menunjukkan bahwa penyebab utama termasuk
pneumonia (27%), gagal neurologis (19%) dan sepsis non-paru (12%) (15). Selain
itu, Esteban et al. melaporkan persentase yang berbeda untuk penyebab utama MV,
seperti pasien pascaoperasi (10). Secara bersama-sama, perbedaan ini mungkin
mengakibatkan populasi kurang sakit parah dengan tingkat kematian yang lebih
rendah (10,15).

Gambar 1 - Kaplan-Meier kurva probabilitas kelangsungan hidup dari waktu ke waktu untuk ventilasi mekanik.

148
KLINIK 2016; 71 (3): 145-151 Epidemiologi Teknik Ventilasi
Fialkow L et al.

Tabel 4 - Keparahan Penyakit dan Kematian Rumah Sakit Menurut Jumlah Organ dengan Kegagalan.

Kelompok n Usia* APACHE II Skor * Rumah Sakit Kematian (%) ** HR (95% CI) **

ARF + 0 138 57,5 ± 17,8 19,0 ± 7.2 21,0% 1.0

ARF + 1 248 57,1 ± 19.2 19,9 ± 7.4 37,1% 1,91 (1,26-2,89)
ARF + 2 285 58,7 ± 17.3 22,7 ± 7,6 54,4% 3,35 (2,26-4,99)
ARF + 3 249 58,5 ± 17.3 24,9 ± 8.4 64,7% 4,19 (2,82-6,23)
ARF + 4 139 54.0 ± 17,5 26,6 ± 9.2 69,8% 4,62 (3,05-6,99)
ARF + 5 56 52,4 ± 19,9 25,3 ± 7.3 73,2% 5.24 (3,25-8,43)

APACHE II = akut Fisiologi dan Kesehatan kronis Evaluasi II; ARF = akut kegagalan pernapasan; HR = rasio hazard; CI = kepercayaan diri selang; *berarti ± standar deviasi; ** p- nilai untuk trend linear: kematian di rumah sakit ( p Hai 0,001)
dan HR ( p Hai 0,001).

Mortalitas pasien ARDS diamati dalam studi kami adalah tinggi. Salah satu alasan
untuk tingkat kematian yang tinggi ini pada pasien ARDS adalah tingkat keparahan
penyakit, dengan skor APACHE II rata-rata 23,6. Selanjutnya, 42,5% pasien ARDS
memiliki kegagalan tiga atau lebih organ. Selain itu, pada pasien ARDS, volume tidal
yang lebih tinggi daripada yang disarankan dalam konteks strategi paru-pelindung, yang
mengurangi mortalitas pada pasien ini (20). Selama periode penelitian kami, strategi
paru-pelindung tidak sepenuhnya dimasukkan ke dalam praktek kami, yang juga dapat
mempengaruhi angka kematian. Alasan lain untuk perbedaan dapat bahwa dalam
penelitian kami, kami menggunakan kriteria yang sebelumnya ditetapkan untuk
klasifikasi ALI / ARDS (17), sedangkan tingkat kematian dalam penelitian lain mungkin
telah dipengaruhi oleh definisi Berlin baru baru-baru sindrom ini (21). Di Brazil
khususnya, menggunakan definisi Berlin, Azevedo et al. melaporkan tingkat kematian di
rumah sakit dari 52% (15). Peninjauan sistematis menemukan bahwa angka kematian
ARDS tetap statis, di 44%, untuk studi observasional sejak definisi 1994 konsensus
sindrom ini (22,23). Sebagai contoh, dalam studi ALIEN, angka kematian di rumah sakit
adalah 47,8% (24). Dalam pengaturan negara rendah ke menengah, angka kematian di
rumah sakit adalah 47,8% (24). Dalam pengaturan negara rendah ke menengah, angka
kematian di rumah sakit adalah 47,8% (24). Dalam pengaturan negara rendah ke
menengah,
-praktek terbaik strategi harus digunakan untuk mengurangi tingkat kematian pada
pasien ARDS.
Kami menemukan bahwa usia secara independen terkait dengan kematian pada
pasien MV juga telah dijelaskan dalam penelitian sebelumnya (8). Dalam penelitian kami,
PPOK dan pneumonia sebagai penyebab
MV, selain VAP, yang ditemukan terkait negatif dengan angka kematian pada pasien
ini. COPD juga ditemukan untuk menjadi pelindung oleh Esteban et al. (10). Satu
penjelasan yang mungkin untuk asosiasi negatif COPD dan kematian di rumah sakit
dalam penelitian ini mungkin bahwa pasien tersebut kurang parah sakit
dibandingkan mereka yang tanpa COPD adalah; pasien ini disajikan morbiditas yang
lebih sedikit selama periode MV (disfungsi sistem nonrespiratory). Perlu dicatat
bahwa beberapa pasien memiliki PPOK eksaserbasi sebagai penyebab MV dan
masuk ke ICU dalam penelitian ini. Pneumonia sebagai penyebab MV juga
ditemukan berhubungan negatif dengan kematian, yang mungkin telah disebabkan
persentase yang lebih rendah dari kegagalan tiga atau lebih organ dalam kelompok
pasien. Dalam dua studi yang meneliti faktor-faktor risiko karena membutuhkan
dukungan ventilasi, pneumonia tidak terkait dengan kematian setelah analisis
multivariat (6,10). Studi tingkat fatalitas membandingkan pasien dengan dan tanpa
VAP memiliki

Tabel 5 - Analisis statistik Faktor Terkait dengan Kematian di Teknik Ventilasi Pasien.

Variabel univariat multivariabel

HR (95% CI) * p- nilai** HR (95% CI) * p- nilai**

Umur (tahun) 1,07 (1,002-1,012) 0.004 1,01 (1,004-1,014) Hai 0,001

skor APACHE II 1,01 (1,007-1,02) Hai 0,0001 1,01 (1,002-1,014) Hai 0,005
penggunaan kronis kortikosteroid 0,72 (0,53-0,97) 0,03
Kegagalan sebelumnya untuk MV

Kardiovaskular 1,42 (1,20-1,67) Hai 0,0001

Coagulopathic 1,46 (1,21-1,77) Hai 0,0001
hati 1,26 (1,02-1,57) 0,03
ginjal 1,34 (1,14-1,59) 0,0005 1,29 (1,06-1,56) 0,011
neurologis 1.13 (0,94-1,35) 0,17 1,25 (1.031.52) 0.024
Penyebab inisiasi MV
COPD 0,42 (0,25-0,69) 0,0006 0,58 (0,35-0,98) 0,042
ALI / ARDS 1,33 (1,08-1,65) 0.008 1,38 (1,08-1,77) 0,009
keracunan darah 1,47 (1,25-1,73) Hai 0,0001 1,33 (1,10-1,61) 0,003
Pneumonia 0.88 (0,74-1,05) 0,15 0,78 (0,65-0,95) 0.013
Asma 0,43 (0,16-1,15) 0,09
Kondisi yang terjadi selama MV
keracunan darah 1,48 (1,22-1,79) Hai 0,0001 1,53 (1,23-1,90) Hai 0,001
VAP 0.70 (0,53-0,91) 0,009 0,62 (0,46-0,83) 0,001
ALI / ARDS 1,42 (1,19-1,71) 0,0001 1,31 (1,07-1,61) Hai 0,010
kegagalan
kardiovaskular 1,54 (1,28-1,85) Hai 0,0001 1,32 (1,07-1,62) p 0,009
Coagulopathic 1,41 (1,16-1,72) 0,0006
hati 1,91 (1,48-2,48) Hai 0,0001 1,67 (1,26-2,21) p 0,001
ginjal 1,86 (1,57-2,22) Hai 0,0001 1,75 (1,42-2,15) Hai 0,001

ALI / ARDS = cedera paru akut / akut sindrom gangguan pernapasan; APACHE II = akut Fisiologi dan Kesehatan kronis Evaluasi II; PPOK = penyakit paru obstruktif kronik; MV = ventilasi mekanis; VAP = ventilator-associated
pneumonia; * Hazard ratio (HR) dan 95% percaya diri Interval (CI) untuk HR; ** p- Nilai untuk analisis. Dalam fi nal model multivariat, variabel dengan p 4 0,05 tidak dimasukkan.

149
Epidemiologi Teknik Ventilasi Fialkow L et al.
dihasilkan hasil yang bertentangan mengenai apakah ini kondisi kenaikan angka
kematian (10,25-27). Perlu dicatat bahwa penelitian ini tidak dirancang untuk
memeriksa hanya VAP pasien, melainkan termasuk segudang pasien yang
membutuhkan
MV. Selain itu, menurut analisis kami, pasien VAP memiliki persentase yang lebih
rendah dari kegagalan organ dan sepsis sebagai penyebab MV dibandingkan dengan
pasien tanpa VAP.
Studi kami menunjukkan frekuensi yang lebih rendah dari NIMV dibandingkan
dengan IMV. Hanya 2,3% pasien tetap di NIMV selama seluruh perjalanan MV, yang
dapat dijelaskan oleh permintaan pasien luar biasa untuk ICU; pada kenyataannya,
banyak pasien yang membutuhkan NIMV tetap di departemen darurat atau di
bangsal rumah sakit. Persentase kami penggunaan NIMV lebih rendah dibandingkan
dengan persentase dalam penelitian lain (15,19,28,29). Sebagai contoh, sebuah
penelitian baru-baru ini Brasil memiliki persentase lebih tinggi dari pasien NIMV,
yang bisa menyebabkan hasil yang berbeda (15). Selain itu, persentase kegagalan
NIMV lebih tinggi pada penelitian kami dari dalam penyelidikan baru-baru ini
(15,19,29), yang mungkin telah berhubungan dengan perbedaan dalam tingkat
keparahan penyakit pasien antara studi. Lebih khusus, ada perbedaan penting
dalam alasan utama untuk penggunaan NIMV.
Persentase menyapih kegagalan dalam penelitian ini adalah lebih tinggi (29,4%)
dibandingkan dengan persentase dalam literatur (5-20%) (15,32). Kemungkinan
alasan mungkin terkait dengan (i) fakta bahwa pasien tertentu berisiko tinggi
menyapih kegagalan tidak bisa menggunakan NIMV segera setelah ekstubasi dan
(ii) kurangnya protokol penyapihan. Meskipun mengakui bahwa protokol tidak akan
selalu menjadi penting, kita berpikir bahwa itu bisa membantu, mengingat ICU kami
adalah unit multi disiplin dengan populasi pasien heterogen. Dalam beberapa tahun
terakhir, kami telah menggunakan protokol penyapihan termasuk NIMV pada pasien
berisiko tinggi, pengawasan yang lebih tajam mengenai sedasi, dan fisioterapis
partici- pation pada pasien ' proses penyapihan. Memang, data terakhir menunjukkan
bahwa persentase kami menyapih kegagalan telah turun menjadi 21% (32).
Keterbatasan penelitian kami meliputi (i) data diperoleh dari satu ICU, sehingga
hasilnya mungkin tidak izable umum- ke pasien lain yang membutuhkan MV; (Ii) ICU
itu di sebuah rumah sakit universitas tersier yang mengakui pasien dengan penyakit
/ kondisi yang lebih parah, sehingga interpretasi hasil mungkin berbeda dari yang
dalam penelitian lain yang pasien tidak memiliki keparahan penyakit yang mirip; dan
(iii) komorbiditas, seperti neoplasia, AIDS, sirosis, dan gagal ginjal kronis, tidak
dipelajari, sehingga pengaruh kondisi seperti pada tingkat kematian penduduk
dipelajari tidak dapat diperkirakan. Dengan mempertimbangkan keterbatasan ini,
untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, penelitian besar ini paling
menggambarkan faktor yang terkait dengan kematian pada pasien ICU yang
diperlukan MV.
Tingkat kematian di rumah sakit pasien MV dalam penelitian kami adalah lebih
tinggi daripada tingkat yang dilaporkan dalam literatur, yang mungkin telah
berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit dari populasi dipelajari. Selain itu,
faktor yang terkait dengan peningkatan mortalitas termasuk kondisi sekarang pada
awal MV serta kondisi yang terjadi selama dukungan mekanik. Aspek epidemiologi
dari pasien MV dieksplorasi dalam penyelidikan kami bisa meningkatkan
pengetahuan pasien seperti di Amerika Selatan. Untuk yang terbaik dari
pengetahuan kita, ini studi kohort besar pasien MV di benua ini dapat berkontribusi
untuk
150
KLINIK 2016; 71 (3): 145-151
pemahaman yang lebih global tentang penggunaan MV. Di negara berkembang
seperti Brasil pada khususnya, terbatasnya ketersediaan ICU ranjang hasil dalam
penerimaan pasien dengan penyakit yang lebih parah, yang dapat menjelaskan
tingkat kematian yang lebih tinggi. Pengamatan ini harus dipertimbangkan ketika
membandingkan angka kematian dari pasien tersebut antara negara-negara di
bawah kondisi sosial ekonomi yang beragam.
' UCAPAN TERIMA KASIH
Kami berterima kasih kepada Dr. Gregory P. Downey untuk tinjauan kritis tentang naskah ini.
Dukungan keuangan disediakan oleh FIPE-HCPA (Penelitian dan Dana Dukungan Even di
Rumah Sakit de Clínicas de Porto Alegre).
' KONTRIBUSI PENULIS
Fialkow L merancang penelitian, berpartisipasi dalam akuisisi data, melakukan analisis statistik
data dan menulis naskah. Farenzena M merancang penelitian dan berpartisipasi dalam akuisisi
data. Wawrzeniak IC dikandung penelitian, dianalisis dan diinterpretasikan data dan menulis
naskah. Brauner JS mengawasi proyek, berpartisipasi dalam akuisisi data, dikandung penelitian,
dan dianalisis dan diinterpretasikan data. Vieira SR diawasi proyek, dikandung studi,
berpartisipasi dalam akuisisi data, dan dianalisis dan diinterpretasikan data. Vigo A melakukan
analisis statistik data. Bozzetti MC dilakukan analisis statistik data dan menulis naskah.
' REFERENSI
1. Slutsky AS. Sejarah Teknik Ventilasi. Dari Vesalius untuk Venti- lator-diinduksi Lung Cedera. Am J Respir
Crit Perawatan Med. 2015; 191 (10): 1106-1115, http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201503-0421PP.
2. Rittayamai N, Katsios CM, Beloncle F, Friedrich JO, Mancebo J, Brochard L. Tekanan-Controlled vs
Volume-Controlled Ventilasi di Acute Respiratory Failure: A Fisiologi Berbasis Narasi dan sistematis
Ulasan. Dada. 2015; 148 (2): 340-55, http://dx.doi.org/10.1378/chest.14-3169.
3. Vincent JL, Akca S, De Mendonca A, Haji-Michael P, bermunculan C, Moreno R, et al. Epidemiologi
kegagalan pernafasan akut pada pasien sakit kritis (*). Dada. 2002; 121 (5): 1602-9,
http://dx.doi.org/10.1378/chest.121.5.1602.
4. Vasilyev S, Schaap RN, Mortensen JD. tingkat kelangsungan hidup rumah sakit pasien dengan akut
kegagalan pernafasan di unit perawatan intensif pernapasan modern. Internasional, multicenter, calon
survei. Dada. 1995; 107 (4): 1083-8, http://dx.doi.org/10.1378/chest.107.4.1083.
5. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorsteinsson A, Frostell CG, et al. Kejadian dan kematian
setelah akut kegagalan pernapasan dan sindrom gangguan saluran pernafasan akut di Swedia, Denmark,
dan Islandia. ARF Study Group. Am J Respir Crit Perawatan Med. 1999; 159 (6): 1849-1861,
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.159.6.9808136.
6. Behrendt CE. Kegagalan akut pernapasan di Amerika Serikat: kejadian dan kelangsungan hidup 31-hari.
Dada. 2000; 118 (4): 1100-5, http://dx.doi.org/10.1378/ chest.118.4.1100.
7. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. Epidemiologi penggunaan
ventilasi mekanik di Amerika Serikat. Crit Perawatan Med. 2010; 38 (10): 1947-1953,
http://dx.doi.org/10.1097/ CCM.0b013e3181ef4460.
8. Carson SS, Cox CE, Holmes GM, Howard A, Carey TS. Perubahan epidemiologi ventilasi mekanik: sebuah
studi berbasis populasi. J Intensive Care Med. 2006; 21 (3): 173-82, http://dx.doi.org/10.1177/088
5066605282784.
9. Needham DM, Bronskill SE, Sibbald WJ, Pronovost PJ, ventilasi Laupacis A. Teknik di Ontario, 1992-2000:
kejadian, kelangsungan hidup, dan pemanfaatan pital tidur hos- pasien bedah dewasa noncardiac. Crit
Perawatan Med. 2004; 32 (7): 1504-9, http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000129972.31533.37.
10. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia saya, Brochard L, Stewart TE, et al. Karakteristik dan hasil pada pasien
dewasa menerima ventilasi mekanik: sebuah studi internasional 28 hari. JAMA. 2002; 287 (3): 345-55,
http://dx.doi.org/10.1001/jama.287.3.345.
11. Linko R, Okkonen M, Pettila V, Perttila J, Parviainen saya, Ruokonen E, et al. kegagalan pernafasan akut di
unit perawatan intensif. FINNALI: studi kohort prospektif. Perawatan Intensif Med. 2009; 35 (8):
1352-1361, http://dx.doi.org/
10,1007 / s00134-009-1518-0.
KLINIK 2016; 71 (3): 145-151
12. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C, Preiss H, Kuhlen R, Artigas A, et al. Kejadian, tingkat keparahan,
dan mortalitas akut kegagalan pernafasan di Berlin, Jerman. Am J Respir Crit Perawatan Med. 1995; 151
(4): 1121-5, http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.151.4.7697241.
13. Flaatten H, Gjerde S, Guttormsen AB, Haugen O, Hoivik T, Onarheim H, et al. Hasil setelah akut gagal napas
lebih tergantung pada disfungsi pada organ-organ vital lainnya dari pada tingkat keparahan kegagalan
pernapasan. Crit Care. 2003; 7 (4): R72.
14. Tomicic V, Espinoza M, Andresen M, Molina J, Calvo M, Ugarte H, et al. [Karakteristik dan faktor yang terkait
dengan kematian pada pasien yang menerima ventilasi mekanis: Chili studi multicenter pertama]. Rev
Med Chil. 2008; 136 (8): 959-67, http://dx.doi.org/10.1186/cc12594.
15. Azevedo LC, Taman M, Salluh JI, Rea-Neto A, Souza-Dantas VC, Varaschin
P, et al. hasil klinis pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi di Brasil unit perawatan intensif:
multicenter, prospektif, studi kohort. Crit Care. 2013; 17 (2): R63, http://dx.doi.org/10.1186/cc12594.
16. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, et al. Penggunaan SOFA skor
untuk menilai kejadian disfungsi organ / kegagalan di unit perawatan intensif: hasil dari multicenter, studi
prospektif. Kelompok kerja pada "masalah yang berhubungan dengan sepsis" dari European Society of
Medicine Intensive Care. Crit Perawatan Med. 1998; 26 (11): 1793-800.
17. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. Konferensi Konsensus
Amerika-Eropa pada ARDS. Definisi, isme mechan-, hasil yang relevan, dan koordinasi uji klinis. Am J
Respir Crit Perawatan Med. 1994; 149 (3 Pt 1): 818-24, http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.149.3.7509706.
18. American Thoracic S, Infectious Diseases Society of A. Pedoman pengelolaan dewasa dengan didapat di
rumah sakit, ventilator-terkait, dan kesehatan terkait pneumonia. Am J Respir Crit Perawatan Med. 2005;
171 (4): 388-416, http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200405-644ST.
19. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, et al. Evolusi ventilasi
mekanis dalam menanggapi penelitian klinis. Am J Respir Crit Perawatan Med. 2008; 177 (2): 170-7, http:
// dx. doi.org/10.1164/rccm.200706-893OC.
20. Ventilasi dengan volume tidal yang lebih rendah dibandingkan dengan volume tidal tradisional untuk cedera
paru akut dan akut sindrom gangguan pernapasan. The Respiratory Distress Syndrome akut Network. N
Engl J Med. 2000; 342 (18): 1301-8, http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200005043421801.
21. Angkatan ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, et al. Akut gangguan
pernapasan sindrom: Berlin Definition. JAMA. 2012; 307 (23): 2526-33,
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.5669.
22. Phua J, Badia JR, Adhikari NK, Friedrich JO, Fowler RA, Singh JM, et al. Memiliki angka kematian dari
sindrom gangguan pernapasan akut menurun lebih
151
Epidemiologi Teknik Ventilasi
Fialkow L et al.
waktu ?: Sebuah tinjauan sistematis. Am J Respir Crit Perawatan Med. 2009; 179 (3): 220-7,
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200805-722OC.
23. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M, et al. Kejadian dan hasil dari cedera
paru akut. N Engl J Med. 2005; 353 (16): 1685-1693, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e2124.
24. Villar J, Blanco J, Anon JM, Santos-Bouza A, Blanch L, Ambros A, et al. Studi ALIEN: kejadian dan hasil dari
sindrom gangguan akut pernapasan di era paru ventilasi pelindung. Perawatan Intensif Med. 2011; 37
(12): 1932-1941, http://dx.doi.org/10.1007/s00134-011-2380-4.
25. Ranes JL, Gordon SM, Chen P, fatica C, Hammel J, Gonzales JP, et al. Prediktor mortalitas jangka panjang
pada pasien dengan ventilator-associated pneumonia. Am J Med. 2006; 119 (10): 897 e13-9,
http://dx.doi.org/10.1016/
j.amjmed.2005.12.034.
26. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Ventilator-associated pneumonia dan kematian: review sistematis studi
observasional. Crit Perawatan Med. 2009; 37 (10): 2709-18,
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181ab8655.
27. Myny D, Depuydt P, Colardyn F, Blot S. Ventilator-associated pneumonia di ICU perawatan tersier: analisis
faktor risiko untuk akuisisi dan kematian. Acta Clin Belg. 2005; 60 (3): 114-21,
http://dx.doi.org/10.1179/acb.2005.022.
28. Girault C, Briel A, Hellot MF, Tamion F, Woinet D, Leroy J, et al. Non ventilasi mekanik invasif dalam praktek
klinis: pengalaman 2 tahun di unit perawatan intensif medis. Crit Perawatan Med. 2003; 31 (2): 552-9, http:
// dx. doi.org/10.1097/01.CCM.0000050288.49328.F0.
29. Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasif ventilasi tekanan positif di akut uji klinis kegagalan luar
pernapasan: pengalaman di Rumah Sakit Umum Massachusetts. Crit Perawatan Med. 2008; 36 (2):
441-7, http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000300084.67277.90.
30. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. ventilasi noninvasif untuk eksaserbasi
akut dari penyakit paru obstruktif kronik. The New England Journal of Medicine. 1995; 333 (13): 817-22,
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199509283331301.
31. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, et al. Non-invasif dukungan ventilasi tekanan
terhadap terapi oksigen konvensional di akut edema paru kardiogenik: uji coba secara acak. Lanset. 2000;
356 (9248): 2126-32, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)03492-9.
32. Epstein SK. Penyapihan dari dukungan ventilasi. Curr Opin Crit Care. 2009; 15 (1): 36-43,
http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283220e07.
33. Teixeira C, Maccari JG, Vieira SR, Oliveira RP, Savi A, Machado AS, et al. Dampak protokol ventilasi
penyapihan mekanis pada tingkat kegagalan ekstubasi pada pasien sulit-untuk-sapih. Jornal brasileiro de
pneumologia: publicacao oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia. 2012; 38 (3): 364-71,
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132012000300012.