PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : LOKET
BULAN :
JUMLAH TANGGAL
NO NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 MEJA KANTOR 1
2 MEJA FORMDESK 1
3 MEJA KERJA 1
4 KURSI 1
2
5 RAK FILE 1
6 KIPAS ANGIN 1
7 PEWANGI 1
8 PESAWAT TELEPON 1

Mengetahui Penanggungjawab Pem

Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb SRI WANTI

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP.19640604 1986
 KETERANGAN
27 28 29 30
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

Penanggungjawab Pemelihara Alat

SRI WANTI
NIP.19640604 198603 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : KEPALA PUSKESMAS
BULAN :
JUMLAH TANGGAL
NO NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 MEJA TAMU 1
2 KURSI TAMU 1
3 MEJA KERJA 1
4 LEMARI 1
5 AC PORTABLE 1
6 PARTISI 1
7 PAPAN KEGIATAN 1
8 PEWANGI 1
9 KOTAK TISUE 1
10 VAS BUNGA 1
11 JAM DINDING 1
12 PESAWAT TELEPON 1

Mengetahui Penanggungjawab Pem

Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb SUGENG WIDO

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP.19800707 2009
 KETERANGAN
27 28 29 30
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

Penanggungjawab Pemelihara Alat

SUGENG WIDODO
NIP.19800707 2009011 013
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : PARU / KLINIK VCT
BULAN :
JUMLAH TANGGAL
NO NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 LEMARI 1
2 2
2 KOMPUTER 1
3 TEMPAT SAMPAH 1
2
4 TEMPAT TIDUR 1
2
3
4
5 KURSI TUNGGU 1
2
3
6 MEJA KERJA 1
7 PEWANGI 1
8 MEJA KOMPUTER 1
9 AC 1
10 LOKER 1
2
11 KOTAK TISU 1
12 KOTAK P3K 1
Mengetahui Penanggungjawab Pem
Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb SUGENG WIDO

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP.19800707 2009
 KETERANGAN
27 28 29 30

1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis
Penanggungjawab Pemelihara Alat

SUGENG WIDODO
NIP.19800707 2009011 013
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : AULA 1
BULAN :
JUMLAH TANGGAL
NO NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 KURSI TUNGGU 1
2
3
4
2 TV PLASMA 1
3 PAPAN PENGUMUMAN 1
2 BUNGA BESAR 1
2
3 ALMARI KACA 1
4 LOKER 1

Mengetahui Penanggungjawab P
Pengelola Barang dan Alkes
BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb SUGENG WI
Nip. 19770714 200701 2 017 NIP.19800707 20
 KETERANGAN
26 27 28 29 30
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

Penanggungjawab Pemelihara Alat

 SUGENG WIDODO
NIP.19800707 2009011 013
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : AULA 2
BULAN :
JUMLAH TANGGAL
NO NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 MEJA 1
2
3
4
5 FOTO WAKIL PRESIDEN 1
6 GARUDA 1
7 TIMBANGAN BERDIRI 1
2 PROYEKTOR 1
3 SOUND SYSTEM 1
4 FOTO PRESIDEN 1
Mengetahui Penanggungjawab
Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb KODRAT W

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP. 19761102
 KETERANGAN
26 27 28 29 30
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

Penanggungjawab Pemelihara Alat

KODRAT WIJANARKO
NIP. 19761102 200901 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : ADMINISTRASI
BULAN :
JUMLAH TANGGAL
NO NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 KURSI 1
2
3
4
5
2 MEJA KERJA 1
2
3
4
5
3 ETALASE 1
2
4 PAPAN PENGUMUMAN 1
5 KIPAS ANGIN 1
6 KOMPUTER 1
7 PRINTER 1
 2
8 LOKER 1
9 LAPETOP 1
10 KOTAK TISU 1
11 KOTAK P3K 1

Mengetahui Penanggungjawab P
Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb DYNANINGTYAS

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP 19820928 20
 KETERANGAN
26 27 28 29 30
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis
Penanggungjawab Pemelihara Alat

DYNANINGTYAS A.W, SKM

NIP 19820928 201101 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : IMUNISASI
BULAN :

TANGGAL
NO. NAMA/JENIS BARANG JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 LEMARI 1
2 COLD CHIN 1
3 TERMOS 1
2
4 KOMPUTER 1
5 TIMBANGAN BAYI 1
6 TIMBANGAN DEWASA 1
7 MIKROTOA 1
8 PEWANGI 1
9 KURSI KERJA 1
10 KURSI PLASTIK 1
2
11 KOTAK TISU 1
12 KOTAK P3K 1

Mengetahui Penanggungjawab Pemelihara Alat

Pengelola Barang dan Alkes
BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb WINARTI, SST
Nip. 19770714 200701 2 017 NIP. 19700614 199102 2 003
 KETERANGAN
30 31
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

emelihara Alat
SST
9102 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : GILUT
BULAN :

JUMLAH TANGGAL
NO. NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 LEMARI ALKES 1
2 KIPAS ANGIN 1
3 KULKAS 1
4 MEJA KERJA 1
5 MEJA KOMPUTER 1
6 LOKER 1
7 KURSI 1
2
3
8 DENTAL UNIT 1

Mengetahui Penanggungjawab Pemelihara Al

Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb ISTIQOMAH

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP. 19751227 199403 2 001
 27 28 29 30 31 KETERANGAN
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

ggungjawab Pemelihara Alat

ISTIQOMAH
. 19751227 199403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : KB
BULAN :
JUMLAH TANGGAL
NO. NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 GINEC BED 1
2 LEMARI 1
3 MEJA KERJA 1
4 LAMPU PERIKSA 1
5 PIJAKAN PASIEN 1
6 TEMPAT SAMPAH INJAK 1
2
7 KURSI 1
8 KURSI 1
9 PEWANGI 1
10 MEJA TROLI 1

Mengetahui Penanggungjawab Pemelihara A

Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb TUTIK PURWATI, SST

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP. 19670913 198903 2 005
 KETERANGAN
30 31
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

ngjawab Pemelihara Alat

TIK PURWATI, SST

9670913 198903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : BP
BULAN :

JUMLAH TANGGAL
NO. NAMA/JENIS BARANG
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 KOMPUTER 1
2 MEJA KOMPUTER 1
3 PRINTER 0
4 KASUR 1
5 MEJA KERJA 1
2
6 KURSI 1
2
3
7 KIPAS ANGIN 1
8 PESAWAT TELEPON 1
9 JAM DINDING 1
10 ALAT PEWANGI 1
11 TEMPAT TIDUR PERIKSA 1
12 TENSIMETER AIR RAKSA 1
2
13 STETOSKOP DEWASA 1
2
14 STETOSKOP ANAK 1
15 TES BUTA WARNA 1
2
16 TERMOMETER DIGITAL 1
17 PALU REFLEK 1
18 PENGUKUR TINGGI BADAN 1
19 TIMBANGAN DEWASA 1
20 LAMPU SENTER 1
21 ALMARI 1
22 NEEDLE DESTROYER 1
23 LAMPU ROENTGEN 1
24 KOTAK TISU 1
25 KOTAK P3K

Mengetahui Penang
Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb Tat

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP.
 KETERANGAN
25 26 27 28 29 30 31
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis
Penanggungjawab Pemelihara Alat

Tatik Dwi Tarmiati, S.Kep

NIP.19790507 200312 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : KIA
BULAN :

TANGGAL
NO. NAMA/JENIS BARANG JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 KOMPUTER 1
2 MEJA KOMPUTER 1
3 PRINT 1
4 KURSI KERJA 1
2
5 MEJA KERJA 1
6 TEMPAT TIDUR PERIKSA 1
7 LOKER ARSIP 1
2
8 PESAWAT TELEPON 1
9 KIPAS ANGIN 1
10 KURSI PASIEN 1
2
11 DISPENSER 1
12 PEWANGI 1
13 KOTAK TISU 1
14 KOTAK P3K 1

Mengetahui Penanggungjawab Pemelihara Al

 Pengelola Barang dan Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb PUJIATI, SST

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP. 19740519 200604 2 015
 KETERANGAN
30 31
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis

gungjawab Pemelihara Alat

JIATI, SST
19740519 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : LABORAT
BULAN :

TANGGAL
NO. NAMA/JENIS BARANG JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 KURSI KERJA 1
2
3
4
5
6
2 LEMARI PERALATAN 1
2
3
3 MEJA TULIS 1/2 BIRO 1
2
4 LOKER 1
2
5 PARFUM OTOMATIS 1
6 HAND HYGINE 1
7 AC 1
8 KOTAK TISU 1
9 KOTAK P3K 1
10 PESAWAT TELEPON 1
 Mengetahui Penanggungjawab Pemelihara Alat
Pengelola Barang dan
Alkes

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb PURWANTO

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP. 19770330 200604 1 011
 KETERANGAN
31
1. Dibersihkan
2.Penyeterilan
3. Waktu Kalibrasi
4. Servis
gjawab Pemelihara Alat

PURWANTO
770330 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Alamat : Jln. Raya Jogorogo KM 1,Telp. (0351) 730224 Jogorogo
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

JADWAL DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN BARANG / ALKES

RUANG : PONED
BULAN :

TANGGAL
NO. NAMA/JENIS BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 KOMPUTER
2 MEJA KOMPUTER
3 PRINT
4 KURSI KERJA
5 MEJA KERJA
6 TEMPAT TIDUR PERIKSA
7 LEMARI ARSIP
8 PESAWAT TELEPON
9 KIPAS ANGIN
10 KURSI PASIEN
11 ETALASE
12 MEJA TERIMA
13 TIMBANGAN INJAK
14 DISPENSER
15 TROLI
16 MEJA RESUSITASI
17 LAMPU
18 TIMBANGAN BAYI
19 TABUNG OKSIGEN
20 KURSI TUNGGU PASIEN
21 STERILISATOR
22 LOKER ARSIP
23 LEMARI PASIEN
24 JAM DINDING
25 RAK ALAT NON MEDIS
26 KOTAK TISU
27 KOTAK P3K

Mengetahui
Pengelola Barang dan Alkes Penanggungjawab Pemelihara Alat

BINTI NURHIDAYATIN, Amd.Keb TUTIK PURWATI, SST

Nip. 19770714 200701 2 017 NIP. 19670913 198903 2 005
 KETERANGAN
31
b Pemelihara Alat

RWATI, SST
8903 2 005