FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NE
1 Nama dr. MOCH NIZAR YULIANTO 1 Nama
2 NIP 19690716 200501 1 009 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS JOGOROGO 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS JOGOROGO 5 Unit Kerja

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 2.7 15

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 0.12 1.44 12
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kelompok 0.28 3.36 12
4 Melakukan upaya preventif, pada Melaksanakan imunisasi pada Individu 0.1 0.4 4
5 Pemenuhan kebutuhan nutrisi Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0.24 12
6 Pemenuhan kebutuhan nutrisi Melakukan Manajemen mual muntah 0.13 1.56 12
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi Melakukan komunikasi 0

terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.36 12

8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien 0

Perawatan luka 0.24 2.88 12

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Pengkajian keperawatan 0.11 1.32 12
10 Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 1.44 12

11 Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0.5 1
12 Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan penanggulangan penyakit 0.25 3 12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Programer Diare 1
2 Programer BPBD 1
3 Programer Kecacingan 1
4 Programer Thypoid
5 Tugas Tambahan
6 Tugas Tambahan
7 Tugas Tambahan
2. Kreatifitas
1
2
JUMLAH 19.20
 Pejabat Penilai,

dr. MOCH NIZAR YULIANTO

NIP 19690716 200501 1 009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
R SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SARWOTO Amd Kep
NIP 19780305 200701 1 009
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III b
Jabatan PERAWAT MAHIR
Unit Kerja UPT Puskesmas Jogorogo
TARGET
OUTPUT KWALITAS % WAKTU BIAYA

Laporan 100 12 Bulan

Laporan 100 12 Bulan Rp -
Laporan 100 12 Bulan Rp -
Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
Rp -
Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
Rp -
Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
Pasien 100 12 Bulan Rp -
Rp -
Dokumen 100 12 Bulan
Kegiatan 100 12 Bulan
Kegiatan 100 12 Bulan
Rp -

Ngawi, 2 Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARWOTO Amd Kep

NIP 19780305 200701 1 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KER
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari 2018 S/D Desember 2018
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 2.7 15 Laporan 100 12 Bulan Rp -
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1.44 12 Laporan 100 12 Bulan Rp -
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kelompok 3.36 12 Laporan 100 12 Bulan Rp -
4 Melakukan upaya preventif, pada Melaksanakan imunisasi pada 0.4 4 Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
5 Individu
Pemenuhan kebutuhan nutrisi Melakukan pengukuran antropometri 0.24 12 Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
6 Pemenuhan kebutuhan nutrisi Melakukan Manajemen mual muntah 1.56 12 Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0 0 0 0 0 0 Rp -
0 Melakukan komunikasi
terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.36 12 Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi 0 0 0 0 0 0 Rp -
0 pasien
Perawatan luka 2.88 12 Pertindakan 100 12 Bulan Rp -
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 1.32 12 Pasien 100 12 Bulan Rp -
10 Pengkajian
Pengelolaankeperawatan
keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan 0 0 0 0 0 0 Rp -
0 keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.44 12 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
11 Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan kegiatan 0.5 1 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
12 bantuan/partisipasi
Pengabdian kesehatan Melaksanakan penanggulangan
pada masyarakat 3 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
0 penyakit
0 0 0 0 0 0 0 Rp -
0 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 0 0 0 0 0 0 Rp -
1 0 0 0 0 0 Rp -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 0 0 0 0 0 Rp -
1 Programer Diare 1 0 0 0 0 Rp -
2 Programer BPBD 1 0 0 0 0 Rp -
3 Programer Kecacingan 1 0 0 0 0 Rp -
4 Programer Thypoid 0 0 0 0 0 Rp -
5 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
6 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
7 Tugas Tambahan 0 0 0 0 0 Rp -
2. Kreatifitas 0 0 0 0 0 Rp -
1 0 0 0 0 0 0 Rp -
2 0 0 0 0 0 0 Rp -
JUMLAH 19.2

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
7 8 9 10 11 12

2.7 15 Laporan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67

1.44 12 Laporan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
3.36 12 Laporan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
0.4 4 Pertindakan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
0.24 12 Pertindakan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
1.56 12 Pertindakan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
0.36 12 Pertindakan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
0 0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
2.88 12 Pertindakan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
1.32 12 Pasien 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
0 0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
1.44 12 Dokumen 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
0.5 1 Kegiatan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
3 12 Kegiatan 78 12 Bulan Rp - 254.00 84.67
0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
0 0 0 Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 Rp - 0.00 0.00
0 1 0 100 0 0 Rp - #DIV/0! #DIV/0!
0 1 0 100 0 Rp - #DIV/0!
0 1 0 100 0 Rp - #DIV/0!
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
1.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
0.00
0 0 0 0 0 Rp - 0.00
19.2
85.67
Capaian SKP
(Baik)
Ngawi,31 Desember 2018
Pejabat Penilai

dr. MOCH NIZAR YULIANTO

NIP 19690716 200501 1 009
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

dr. MOCH NIZAR YULIANTO

NIP 19690716 200501 1 009

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SARWOTO Amd Kep

NIP 19780305 200701 1 009

11.DITERIMA TANGGAL,7 Januari 2019

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. YUDONO, M.MKes

NIP 19650828 199910 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI BULAN Januari 2018 S/D Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. Nama SARWOTO Amd Kep

b. NIP 19780305 200701 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MAHIR

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Jogorogo

2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. MOCH NIZAR YULIANTO

b. NIP 19690716 200501 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT PUSKESMAS JOGOROGO

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS JOGOROGO

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. YUDONO, M.MKes

b. NIP 19650828 199910 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB NGAWI

ENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Januari 2018 S/D Desember 2018

SARWOTO Amd Kep

19780305 200701 1 009

Penata Muda TK I / III b

PERAWAT MAHIR

UPT Puskesmas Jogorogo

dr. MOCH NIZAR YULIANTO

19690716 200501 1 009

PEMBINA / IV A

KEPALA UPT PUSKESMAS JOGOROGO

UPT PUSKESMAS JOGOROGO

dr. YUDONO, M.MKes

19650828 199910 1 001

PEMBINA TK I / IV B

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN KAB NGAWI