UPT PUSKESMAS JOGOROGO

Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262

E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : JANUARI 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 - Membersihkan debu 1 hr 1 kali
2 - Cek Tekanan Angin 1 hr 1 kali
3 - Cek BBM 1 hr 1 kali
4 - Mencuci 1 mg 1 kali
5 - Cek Radiator 1 bln 1 kali
6 - Servis 3 bulan sekali
7 - Cek Oli 5000 km 1 kali
8 - Mengganti ban 6 bln 1 kali
9 - Cek Minyak Rem 1 thn 1 kali

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : PEBRUARI 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KET
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : MARET 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : APRIL 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KET
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : MEI 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : JUNI 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KET
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : JULI 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : AGUSTUS 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 - Membersihkan debu
2 - Mencuci
3 - Cek BBM
4 - Cek Tekanan Angin
5 - Cek Radiator
6 - Cek Oli
7 - Cek Minyak Rem
8 - Cek Klakson
9 - Cek lampu Rotator
10 - Ganti oli
11 - Servis
12 - Mengganti ban
13 - Brancard
~ Cek fungsi
~ Mencuci
14 - Cek kondisi Oksigen

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JO
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.co

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBU

BULAN : SEPTEMBER 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem
ESMAS JOGOROGO
elp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
esmasjogorogo@gmail.com

UAN FASILITAS AMBULANCE

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 hr 1 kali
1 hr 1 kali
1 hr 1 kali
1 mg 1 kali
1 bln 1 kali
3 bulan sekali
5000 km 1 kali
6 bln 1 kali
1 thn 1 kali

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JO
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.co

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBU

BULAN : OKTOBER 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem
ESMAS JOGOROGO
elp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
esmasjogorogo@gmail.com

UAN FASILITAS AMBULANCE

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 hr 1 kali
1 hr 1 kali
1 hr 1 kali
1 mg 1 kali
1 bln 1 kali
3 bulan sekali
5000 km 1 kali
6 bln 1 kali
1 thn 1 kali

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JO
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.co

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBU

BULAN : NOPEMBER 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 - Membersihkan debu
2 - Cek Tekanan Angin
3 - Cek BBM
4 - Mencuci
5 - Cek Radiator
6 - Servis
7 - Cek Oli
8 - Mengganti ban
9 - Cek Minyak Rem
ESMAS JOGOROGO
elp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
esmasjogorogo@gmail.com

UAN FASILITAS AMBULANCE

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 hr 1 kali
1 hr 1 kali
1 hr 1 kali
1 mg 1 kali
1 bln 1 kali
3 bulan sekali
5000 km 1 kali
6 bln 1 kali
1 thn 1 kali

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
 UPT PUSKESMAS JOGOROGO
Jalan Raya Jogorogo KM 1 Telp.(0351) 730224 Kec. JOGOROGO 63262
E-mail : puskesmasjogorogo@gmail.com

FORM PEMANTAUAN FASILITAS AMBULANCE

BULAN : DESEMBER 2017

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 - Membersihkan debu 1 hr 1 kali
2 - Cek Tekanan Angin 1 hr 1 kali
3 - Cek BBM 1 hr 1 kali
4 - Mencuci 1 mg 1 kali
5 - Cek Radiator 1 bln 1 kali
6 - Servis 3 bulan sekali
7 - Cek Oli 5000 km 1 kali
8 - Mengganti ban 6 bln 1 kali
9 - Cek Minyak Rem 1 thn 1 kali

Penanggungjawab

FATKHUR ROZI
+