PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KUTOREJO
DESA KARANGDIYENG
Alamat : Jl. Karangdiyeng – Kutorejo Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto 61383

Karangdiyeng, 2 Februari 2016

Nomor : 26 / 416 . 312. 11 /2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Puskesmas kalianda
Lampiran :- Kecamatan Kalianda
Perihal : Surat Permohonan FOGGING
di-
Desa Kesugihan

Sehubungan dengan adanya penderita penyakit Demam Berdarah yang menjangkiti beberapa
warga kami dan agar penyebaran penyakit tersebut tidak meluas, maka kami mohon bantuannya
agar sekiranya Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto dapat memberikan Penyemprotan
( FOGGING ) di seluruh perumahan yang ada di Desa kami sejumlah 1.187 rumah. Berikut
adalah nama penderita baik yang masih dirawat di RS maupun Puskesmas baik yang sudah
sembuh maupun masih dalam perwawatan , yaitu :
1. An.
2. An.
3. Sdr
4. An.
5. Sdr.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan besar harapan kami agar
permohonan ini segera dapat di realisasikan.

PLT.Kepala Desa Karangdiyeng

H. NURDIYANTO,SH

Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Kutorejo
Mojokerto,
KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19690517 200604 1 005