PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

KECAMATAN KRANGGAN
KELURAHAN MERI
JL. RAYA MERI NO. 316 TELEPON 399788
M O J O K E R T O 61315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM / 417.703.3 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIANA, SS
Tempat, Tgl. Lahir : Muara Enim, 02 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3576024212770002
No. KK : 3576030911180002
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Permata Meri E-4/12-A RT 001 RW 006
Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Tujuan : Sekolah Dasar Muhamadiyah Plus Mojokerto
Keperluan : Untuk mengurus Program Indonesia Pintar (PIP) anaknya
bernama : BRAHMA MAHAPUTRA RADJASANEGARA
Keterangan : Yang bersangkutan adalah warga Griya Permata Meri E-4/12-A
RT 001 RW 006 benar – benar Penduduk Kelurahan Meri
Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto dan orang tersebut
diatas keadaan Ekonomi tidak mampu/miskin dimohon yang
berwenang untuk dapat memberikan bantuan sebagai mana
mestinya.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 17 Februari 2021.

Tanda tangan LURAH MERI,
Penanggung Jawab

DIANA, SS SUNANTO, SH. MM.

Pembina
NIP. 19671213 199203 1 006

KECAMATAN KRANGGAN
 KELURAHAN MERI
JL. RAYA MERI NO. 316 TELEPON 399788
M O J O K E R T O 61315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM / 417.703.3 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BACHTIAR HUDA FIRMANSAH

Tempat, Tgl. Lahir : Mojokerto, 16 November 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3576021611990002
No. KK : 3576030908160653
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Lingk. Tropodo No. 723 RT 002 RW 001
Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Tujuan : Satuan Pamong Praja Kota Mojokerto
Keperluan : Untuk Pengambilan KTP An. BACHTIAR HUDA FIRMANSAH
dikarenakan ditilang di tempat kerjanya dengan
nomor : 331.1/721/417.508.2/2021
Keterangan : Yang bersangkutan adalah warga Lingk. Tropodo No. 723
RT 002 RW 001 benar – benar Penduduk Kelurahan Meri
Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto dan orang tersebut
diatas keadaan Ekonomi tidak mampu/miskin dimohon yang
berwenang untuk dapat memberikan bantuan sebagai mana
mestinya.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 10 Februari 2021

Tanda tangan An. LURAH MERI
Penanggung Jawab Sekretaris

PURWANTI BETY FIRDAUS IRIANE, SE

Penata Tk. I
NIP.19630501 198501 2 005

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

KECAMATAN KRANGGAN
 KELURAHAN MERI
JL. RAYA MERI NO. 316 TELEPON 399788
M O J O K E R T O 61315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor Register : / SKTM / VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HIDAYAT SUGIHARTO

Tempat, Tgl. Lahir : Tulungagung, 06 Juli 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3576020605740004
No. KK : 3576030908160471
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Permata Meri E-4 / 06 RT 001 RW 006
Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Tujuan : UPN SURABAYA
Keperluan : Pengajuan Keringanan Pembayaran Kuliah. Anak yang bernama :
WIDYADHARI HUWAIDA ZULFA Semester 5.
Keterangan : Yang bersangkutan adalah warga Griya Permata Meri E-4 / 06 RT 001
RW 006 benar – benar Penduduk Kelurahan Meri Kecamatan
Kranggan Kota Mojokerto dan orang tersebut diatas keadaan
Ekonomi tidak mampu/miskin dimohon yang berwenang untuk
dapat memberikan bantuan sebagai mana mestinya.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 14 Desember 2020

An. LURAH MERI
Tanda tangan
Sekretaris

BETY FIRDAUS IRIANE, SE.

HIDAYAT SUGIHARTO Penata Tk. I
NIP. 19630501 198501 2 005

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

KECAMATAN KRANGGAN
 KELURAHAN MERI
JL. RAYA MERI NO. 316 TELEPON 399788
M O J O K E R T O 61315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor Register : / SKTM / XII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGUS SULISTIYO SANTOSO

Tempat, Tgl. Lahir : Mojokerto, 16 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3576021608740005
No. KK : 3576030808160377
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Permata Meri A-5 / 20 RT 001 RW 005
Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Tujuan : Kantor Diknas Kota Mojokerto
Keperluan : Mengurus Pengajuan PKH anaknya yang bernama :
ADELIA FITRIANA SUDARMA DINI
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Kota Mojokert (Kelas XI)
Keterangan : Yang bersangkutan adalah warga Griya Permata Meri A-5 / 20 RT 001
RW 005 Kelurahan Meri dan benar – benar Penduduk Kelurahan Meri
Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto dan orang tersebut diatas
keadaan Ekonomi tidak mampu/miskin dimohon yang berwenang
untuk dapat memberikan bantuan sebagai mana mestinya.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 03 Desember 2020

Tanda tangan An. LURAH MERI
Sekretaris

AGUS SULISTIYO SANTOSO BETY FIRDAUS IRIANE, SE.

Penata Tk. I
NIP. 19630501 198501 2 005

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

KECAMATAN KRANGGAN
 KELURAHAN MERI
JL. RAYA MERI NO. 316 TELEPON 399788
M O J O K E R T O 61315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM / 417.703.3 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BACHTIAR HUDA FIRMANSAH

Tempat, Tgl. Lahir : Mojokerto, 16 November 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3576021611990002
No. KK : 3576030908160653
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Lingk. Tropodo No. 723 RT 002 RW 001
Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Tujuan : Satuan Pamong Praja Kota Mojokerto
Keperluan : Untuk Pengambilan KTP An. BACHTIAR HUDA FIRMANSAH
dikarenakan ditilang di tempat kerjanya dengan
nomor : 331.1/721/417.508.2/2021
Keterangan : Yang bersangkutan adalah warga Lingk. Tropodo No. 723
RT 002 RW 001 benar – benar Penduduk Kelurahan Meri
Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto dan orang tersebut
diatas keadaan Ekonomi tidak mampu/miskin dimohon yang
berwenang untuk dapat memberikan bantuan sebagai mana
mestinya.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 10 Februari 2021

Tanda tangan LURAH MERI,
Penanggung Jawab

PURWANTI SUNANTO, SH. MM.

Pembina
NIP. 19671213 199203 1 006
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN KRANGGAN
KELURAHAN MERI
JL. RAYA MERI NO. 316 TELEPON 399788
M O J O K E R T O 61315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor Register : / SKTM / VI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR CAHYATI

Tempat, Tgl. Lahir : Mojokerto, 18 Maret 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3576025803720003
No. KK : 3576031408180002
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingkungan Kuwung RT 02 RW 03
Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Tujuan : Bass
Keperluan : Pengajuan biaya anak Sekolah yang bernama :
SALAHUDDIN AL AYUBI FATHUSSALAM
Keterangan : Yang bersangkutan adalah warga Lingk Tropodo RT 01 Rw 01
benar – benar Penduduk Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan
Kota Mojokerto dan orang tersebut diatas keadaan Ekonomi tidak
mampu/miskin dimohon yang berwenang untuk dapat memberikan
bantuan sebagai mana mestinya.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 23 Juni 2020

LURAH MERI
Tanda tangan

SUNANTO, SH. MM.

NUR CAHYATI Pembina
NIP. 19671213 199203 1 006
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN KRANGGAN
KELURAHAN MERI
JL. RAYA MERI NO. 316 TELEPON 399788
M O J O K E R T O 61315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor Register : / SKTM / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGUS SULISTIYO SANTOSO

Tempat, Tgl. Lahir : Mojokerto, 16 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Laki - laki
NIK : 3576021608740005
No. KK : 3576030808160377
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Permata MeriA-5/20 RT. 001 RW. 005
Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Tujuan : Kantor DiknasKota Mojokerto
Keperluan : Mengurus Pengajuan PIP anaknya yang bernama :
DHEAVON BINTANG JANUAR TRIADIANSYAH
Nama Sekolah : SDN Balongsari 7 Kota Mojokerto ( Kelas 3 )
Keterangan : Yang bersangkutan adalah warga Griya Permata Meri A-5/20 RT. 001
RW. 005 Kelurahan Meri dan benar – benar Penduduk Kelurahan Meri
Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto dan orang tersebut diatas
keadaan Ekonomi tidak mampu/miskin dimohon yang berwenang
untuk dapat memberikan bantuan sebagai mana mestinya.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 30 Nopember 2020

Tanda tangan
An. LURAH MERI
Sekretaris

AGUS SULISTIYO SANTOSO BETY FIRDAUS IRIANE, SE

Penata Tk. I
NIP. 19630501 198501 2 005