PEMERINTAH KOTA MADIUN

KECAMATAN MANGUHARJO
KELURAHAN PANGONGANGAN
JL.PANDAN NO. 02, Kode Pos 63121 Jawa Timur
TELP. (0351) 467527
Website https://kelurahan-pangongangan.madiunkota.go.id/

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ / 401.402.7 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pangongangan Kecamatan

Manguharjo, menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :

Warga Negara :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Tujuan :
Keperluan :
Keterangan Lain-lain : 1. Bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk RT
RW Kelurahan Pangongangan Kec. Manguharjo
Kota Madiun.
2. Bahwa orang tersebut diatas benar-benar tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Madiun, .
LURAH PANGONGANGAN

SLAMET, SH
Penata Tk. I
NIP. 19670619 199006 1 001