Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN JENANGAN
DESA MRICAN
Jl. Brantas Nomor 01 A Telp. 0352 7138685
MRICAN
Kode Pos 63492

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 475/176/405.30.18.03/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mrican Kecamatan Jenangan
Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
MESELAN
Tempat/Tanggal Lahir :
PONOROGO, 01 Juni 1970
Jenis Kelamin :
LAKI-LAKI
Status Perkawinan :
KAWIN
Agama :
Kristen
Pekerjaan :
PETANI/PEKEBUN
Alamat :
Dukuh Trenceng RT 005 RW 002 Desa Mrican Kecamatan
Jenangan Kabupaten Ponorogo
Bahwa orang tersebut benar - benar Penduduk Desa Mrican Kecamatan
Jenangan Kabupaten Ponorogo.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

1. Menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar berdomisili di Dukuh Trenceng RT


005 RW 002 Desa Mrican Kecamatan Jenangan Kabupaten Ponorogo

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Mrican, 13 Maret 2023


Yang Bersangkutan KEPALA DESA MRICAN

MESELAN ADI PURNOMO SIDIK

Anda mungkin juga menyukai