PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN JATIREJO
DESA MOJOGENENG
Dsn. Mojogeneng RT 010 RW 003 Desa Mojogeneng Kec. Jatirejo Kab. Mojokerto Email:
desamojogeneng@gmail.com Kode Pos: 61373

SURAT KUASA
Nomor : 875.1/352/416-301.18/V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. 1. Nama : XXXXXXXXXX
2. NIK : 351601200597xxxx
3. Tempat/tanggal lahir : Mojokerto/20 Mei 1997
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : RT 012 / RW 003 Dusun Mojogeneng Desa Mojogeneng,
Kecamatan Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
(PENJUAL)

II. 1. Nama : XXXXXXXXXX

2. NIK : 351601xxxxxxxx
3. Tempat/tanggal lahir : Mojokerto/
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : RT 011 / RW 003 Dusun Mojogeneng Desa Mojogeneng,
Kecamatan Jatirejo, Kabupaten Mojokerto
(PEMBELI)

(SELANJUTNYA DISEBUT DENGAN PIHAK I)

III 1. Nama : XXXXXXXXXX

2. NIK : 351601070159xxxx
3. Tempat/tanggal lahir : Mojokerto/07 Januari 1959
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : RT 010 / RW 003 Dusun Mojogeneng Desa Mojogeneng,
Kecamatan Jatirejo, Kabupaten Mojokerto

(SELANJUTNYA DISEBUT DENGAN PIHAK II)

Dengan ini PIHAK I memberi kuasa penuh kepada PIHAK II Untuk Menyimpan
dan menjaga Sertifikat Tanah Atas nama Xxxxxxxxxx No.SHM 637 yang sudah dibeli oleh
XXXXXXXXXX dengan bukti JB no : …………………………………………. dan dijual lagi ke
XXXXXXXXXX dengan bukti JB no : …………………………..……….. selama proses pecah
sertifikat dan tidak diperkenankan memindahtangankan sertifikat tersebut kepada siapapun
kecuali untuk kebutuhan proses pecah sertifikat dan atas sesuai kesepakatan semua Pihak.

Demikian surat kuasa ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Mojogeneng, 03 Mei 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

…………………………… ( XXXXXXXXXX )
Materai 6000

( XXXXXXXXXX )
…………………………… ( XXXXXXXXXX )

Mengetahui,
Kepala Desa Mojogeneng

TATAG SUGIANTO, S.Pd