Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN JATIREJO
DESA MOJOGENENG
Dsn. Mojogeneng RT 010 RW 003 Desa Mojogeneng Kec. Jatirejo Kab. Mojokerto Email:
desamojogeneng@gmail.com Kode Pos: 61373

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor : 471/284/416-301.18/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mojogeneng, Kecamatan Jatirejo,
Kabupaten Mojokerto, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ENI CHOIRUNNISA'


2. Tempat/tanggal lahir : Mojokerto / 11 Maret 1986
3. Surat Bukti Diri : a. KTP : 3516125103xxxxxx
: b. Kartu Keluarga : 3516120311xxxxxx
4. Warga Negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat Tinggal : DSN.DOMAS RT/RW : 006/002 DESA DOMAS
KECAMATAN TROWULAN KABUPATEN MOJOKERTO
9. Nama Usaha : AYAM CRISPY
10.Jenis Usaha : WARUNG NASI AYAM CRISPY
11.Alamat Usaha : Dsn.Mojogeneng RT/RW : 014/003 Desa Mojogeneng
Kecamatan Jatirejo Kabupaten Mojokerto Desa
Mojogeneng, Kecamatan Jatirejo, Kabupaten
Mojokerto
12.Kondisi Usaha : Kurang Lancar akibat terdampak Pandemi
Covid-19
13. Keperluan : Untuk Permohonan Bantuan BPUM 2021 (Banpres
bagi pelaku UMKM)
14.Nama Usaha : AYAM CRISPY
15.Jenis Usaha : WARUNG NASI AYAM CRISPY

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojogeneng, 20 April 2021


Kepala Desa Mojogeneng
Pemegang Surat

ENI CHOIRUNNISA' TATAG SUGIANTO, S.Pd

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Anda mungkin juga menyukai