PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

Jalan Rambipuji No. 19 Balung 68161, Telp. 0336-621017, 621595, 623877, Fax. 0336-623877
Website : rsdbalung.jemberkab.go.id Email : rsd.balung@jemberkab.go.id
BALUNG - JEMBER

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800./……………/35.09.611/IX/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Triwiranto
NIP : 19700703 200212 1 009
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV c

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Daerah Balung

Instansi : Pemerintah Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Titin Dwi Wahyuni

NIK : 3509104809860003
Tempat/Tgl. Lahir : Jember / 08 September 1986
Pendidikan/Jurusan : D III Keperawatan / Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Daerah Balung
Alamat : Dusun lohong RT 010 / RW 003 Desa Karangsemanding Kec.
Balung Kab. Jember

1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada Rumah Sakit Daerah Balung sebagai tenaga
Perawat Pelaksana sejak tanggal .02 Juni 2008 dan masih aktif bekerja sampai dengan
sekarang.

2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 08 September 2022

Direktur
Rumah Sakit Daerah Balung

dr.TRIWIRANTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19700703 200212 1 009.