PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN KEBONAGUNG
DESA SIDOMULYO
Jl. Pasar Gayam - Sidomulyo Kebonagung Pacitan Email:
desasidomulyo13@gmail.com Kode Pos: 63561

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : 145/001/408.65.17/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Seksi Pelayanan Sidomulyo, Kecamatan
Kebonagung, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : MITRO
2. Tempat/tanggal lahir : Pacitan/30 Juni 1932
3. Umur : 89 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal : RT 001 / RW 001 Dusun Gayam Desa Sidomulyo,
Kecamatan Kebonagung, Kabupaten Pacitan
9. Surat bukti diri
KTP : 3501053006320022
KK : 3501050304170006
10. Keperluan : Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk
gdd.
11. Berlaku : 17 Februari 2022 s/d 17 Maret 2022
12. Golongan Darah :

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidomulyo, 17 Februari 2022

Kepala Seksi Pelayanan Sidomulyo

KHOTIBUL ATIT
NIP:

3501052007 145