PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Veteran No. 10 Telp. 0342 - 801665, email : dpmptsp@blitarkab.go.id

BLITAR

SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT)

NOMOR : 503/021/409.25.4/DPMPTSP/STPT/ XI/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016

tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, bahwa kepada :
1. Nama :MIFTAHUL HUDA
2. No. KTP :3505100505770010
3. Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
4. Tempat/Tanggal Lahir :Blitar, 1977-05-05
5. Agama :Islam
6. Kewarganegaraan :WNI
7. Pekerjaan :Tukang Batu
8. Pendidikan Formal :SMA
9. Nomor Telepon :081350196300
10.Alamat Rumah :Dusun Ngade RT 001 RW 008 Desa Gogodeso Kecamatan
Kanigoro Kabupaten Blitar
11.Alamat Praktek :Dusun Ngade RT. 001 RW. 008
Desa Gogodeso Kec. Kanigoro Kabupaten Blitar
12.Cara Perawatan :Keterampilan (Pijat Tradisional)
13.NIB :1010220021994
14.Tanggal Terbit NIB :10 Oktober 2022

Berdasarkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar No

T/448/024/409.11.4/2022 Tanggal 2022-11-08, dinyatakan telah terdaftar sebagai
penyehat tradisional pada Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar dengan cara perawatan
Keterampilan (Pijat Tradisional), dengan menggunakan bahan - .

STPT ini berlaku hanya di Kabupaten Blitar selama 2 (dua) tahun sejak tanggal diterbitkan.
Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan surat izin ini, akan dilakukan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Blitar
Pada tanggal 11 November 2022
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Blitar

dokumen di tanda tangani secara elektronik menggunakan Sertifikat elektronikk BSrE

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Veteran No. 10 Telp. 0342 - 801665, email : dpmptsp@blitarkab.go.id

BLITAR

SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT)

NOMOR : 503/021/409.25.4/DPMPTSP/STPT/ XI/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016

tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, bahwa kepada :
1. Nama :MIFTAHUL HUDA
2. No. KTP :3505100505770010
3. Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
4. Tempat/Tanggal Lahir :Blitar, 1977-05-05
5. Agama :Islam
6. Kewarganegaraan :WNI
7. Pekerjaan :Tukang Batu
8. Pendidikan Formal :SMA
9. Nomor Telepon :081350196300
10.Alamat Rumah :Dusun Ngade RT 001 RW 008 Desa Gogodeso Kecamatan
Kanigoro Kabupaten Blitar
11.Alamat Praktek :Dusun Ngade RT. 001 RW. 008
Desa Gogodeso Kec. Kanigoro Kabupaten Blitar
12.Cara Perawatan :Keterampilan (Pijat Tradisional)
13.NIB :1010220021994
14.Tanggal Terbit NIB :10 Oktober 2022

Berdasarkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar No

T/448/024/409.11.4/2022 Tanggal 2022-11-08, dinyatakan telah terdaftar sebagai
penyehat tradisional pada Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar dengan cara perawatan
Keterampilan (Pijat Tradisional), dengan menggunakan bahan - .

STPT ini berlaku hanya di Kabupaten Blitar selama 2 (dua) tahun sejak tanggal diterbitkan.
Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan surat izin ini, akan dilakukan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Blitar
Pada tanggal 11 November 2022
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Blitar

Tembusan Kepada :
1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Blitar.
2. Kepala Puskesmas setempat

dokumen di tanda tangani secara elektronik menggunakan Sertifikat elektronikk BSrE