PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS SOSIAL
Jl. Jend. Amir Mahmud No. 331 Telp. 022-6643149–6643209, 6649557,6633323
Fax. 022-6645535, Website : www.dinsos.jabarprov.go.id, email dissos@jabarprov.go.id
CIMAHI – Kode Pos 40522

Cimahi, 25 Maret 2021

Kepada
Nomor : 1271/SS.03.01.04/Dayasos Yth. Kepala Dinas Sosial
Sifat : Biasa Kabupaten/Kota
Lampiran : 1 (satu) berkas (Terlampir)
Hal : Penyampaian Permohonan
di
Bantuan Sosial
Tempat

Disampaikan dengan hormat bahwa dalam APBD Provinsi Jawa Barat

Tahun 2021 telah dialokasikan Bantuan Sosial/Hibah bagi Lembaga
Kesejahteraan Sosial (LKS) yang terakomodir pada DPA Dinas Sosial Provinsi
Jawa Barat, maka terkait hal tersebut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada tahun 2020, Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat melalui Bidang
Pemberdayaan Sosial telah melakukan verifikasi terhadap kelengkapan
persyaratan bantuan sosial yang diajukan oleh LKS, dan telah menetapkan
Calon Penerima Calon Lokasi (CPCL) Bantuan Sosial dengan nama-nama
LKS sebagaimana Lampiran II;
2. Kelengkapan persyaratan permohonan bantuan sosial/Hibah dari LKS
tersebut point 1 merupakan permohonan bantuan yang disampaikan LKS
pada tahun 2020 dan tahun sebelumnya;
3. Sehubungan dengan point 1 dan 2 di atas, guna melengkapi persyaratan
pengajuan bantuan sosial, diminta bantuan Saudara untuk menginformasikan
kepada LKS di masing-masing kabupaten/kota sebagaimana Lampiran II
untuk mengajukan kembali permohonan bantuan sosial dengan melampirkan
kelengkapan persyaratan untuk mendapatkan bantuan sosial sesuai
ketentuan perundang-undangan, yaitu:
a. Permohonan Bantuan Sosial secara tertulis, dibubuhi cap dan
ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris;
b. Permohonan Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud huruf a, paling
sedikit memuat :
1) Maksud dan tujuan, serta rencana anggaran biaya dan penggunaan
Bantuan Sosial (tidak untuk pembangunan fisik, tapi untuk operasional
LKS);
2) Nama dan alamat lembaga Pemohon Bantuan Sosial;
c. Melampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :
1) Akta pendirian/akta perubahan terakhir dari Notaris;
2) Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga;
3) Pengesahan badan hukum yayasan dari Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia RI;
4) Penetapan Terdaftar sebagai LKS dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota
(masih berlaku);
5) Penetapan Terdaftar sebagai LKS dari Dinas Sosial Provinsi Jawa
Barat (masih berlaku);
 6) Susunan kepengurusan;
7) Surat Keterangan domisili (terbaru) dari desa/kelurahan setempat;
8) Fotocopy NPWP (atas nama yayasan);
9) Bukti kontrak sewa gedung/bangunan (bagi lembaga yang menyewa);
10) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama
Ketua atau Sekretaris;
11) Laporan kegiatan/Foto kegiatan;
12) Daftar klien berdasarkan BNBA (By Name By Address); dan
13) Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota;
d. Permohonan tertulis Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud point 3
disampaikan kepada Gubernur melalui Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat;
4. Permohonan bantuan sebagaimana dimaksud point 3 di atas, sudah kami
terima paling lambat tanggal 7 April 2021 guna mempercepat proses verifikasi
dan klarifikasi di lapangan serta penetapan Keputusan Gubernur Jawa Barat
tentang LKS Penerima Bantuan Sosial/Hibah Tahun 2021 (Narahubung Sdr.
Drs. Rusmana, Nomor Hp. 0858-4659-3995).
Demikian untuk diperhatikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT,

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA DINAS SOSIAL
PROVINSI JAWA BARAT,

dr. H. DODO SUHENDAR, MM

Pembina Utama Madya

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Gubernur Jawa Barat (sebagai laporan).

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
Lampiran I Surat Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
Nomor : 1271/SS.03.01.04/Dayasos
Tanggal : 25 Maret 2021

Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bogor;

2. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sukabumi;
3. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Cianjur;
4. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bandung;
5. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Garut;
6. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Tasikmalaya;
7. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Ciamis;
8. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Cirebon;
9. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Majalengka;
10. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sumedang;
11. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Indramayu;
12. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Subang;
13. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Purwakarta;
14. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Karawang;
15. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Pangandaran;
16. Kepala Dinas Sosial Kota Bogor;
17. Kepala Dinas Sosial Kota Sukabumi;
18. Kepala Dinas Sosial dan Penanggulangan Kemiskinan Kota Bandung;
19. Kepala Dinas Sosial Kota Cirebon;
20. Kepala Dinas Sosial Kota Bekasi; dan
21. Kepala Dinas Sosial Kota Banjar.

KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT,

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA DINAS SOSIAL
PROVINSI JAWA BARAT,

dr. H. DODO SUHENDAR, MM

Pembina Utama Madya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 Lampiran II Surat Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
Nomor : 1271/SS.03.01.04/Dayasos
Tanggal : 25 Maret 2021

DAFTAR LKS
CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL/HIBAH TAHUN 2021

KABUPATEN
NO. NAMA LKS ALAMAT
/KOTA
Jl. H. Abdul Hamid Rt.01/09
1 Kabupaten Bogor Yayasan Annaba Kaumpandak Keradenan Kec.
Cibinong Kab. Bogor
Ds. Gunung Geulis Kec. Sukaraja
2 Kabupaten Bogor Yayasan Taman Gracelil
kab. Bogor
Ds. Keradenan Kec. Cibinong Kab.
3 Kabupaten Bogor Yayasan An Naba
Bogor
Ds. Cibadak Kec. Ciampea Kab.
4 Kabupaten Bogor Yayasan Nurul yakin
Bogor
Ds. Pasirmuncang Kec. Caringin
5 Kabupaten Bogor Yayasan Bina Putra
Kab. Bogor
Yayasan Al - Adsar Ds. Ciboang Kaler Kec. Cisaat
6 Kab. Sukabumi
Adhari Sarkowi Kab. Sukabumi
Yayasan Tarbiyatul Ds. Cimaja Kec. Cikakak Kab.
7 Kab. Sukabumi
Mukhlisin Cimaja Sukabumi
Yayasan Nurul Qur' an Ds. Sukamaju Kec. Cikakak Kab.
8 Kab. Sukabumi
Cikakak Sukabumi
Kel. Pelabuhanratu Kec.
9 Kab. Sukabumi Yayasan Mutiara
Palabuhanratu Kab. Sukabumi
Ds. Sukamanah Kec. Cimanggu
10 Kab. Sukabumi Yayasan Al Qudsiyah
Kab. Sukabumi
Yayasan Nurul Mumin Ds. Karang Mekar Kec. Cimanggu
11 Kab. Sukabumi
Assyifa Kab. Sukabumi
Ds. Pakuwon Kec. Sukaresmi Kab.
12 Kabupaten Cianjur Yayasan Gopururohim
Cianjur
13 Kabupaten Cianjur Yayasan Wijaya Kusumah Ds. Gedog Kec. Pacet Kab. Cianjur
Ds. Simagalih Kec. Cilaku Kab.
14 Kabupaten Cianjur Yayasan Assuyuthiyyah
Cianjur
Jl. Bojongsayang RT.04/04 Ds.
Yayasan Nurul Anwar Al-
15 Kab. Bandung Rancamayar Kec. Baleendah Kab.
Islami Rancamayar
Bandung
Yayasan Daarul Haq Kp. Sukarame RT.01 RW. 09 Ds.
16 Kab. Bandung
Madani Indonesia Cingcin Kec. Soreang Kab. Bandung
Yayasan Pusaka Ds. Mandalasari Kec. Cikancung
17 Kab. Bandung
Gerantang Kusumah Kab. Bandung
Kel. Cileunyi Wetan Kec. Cileunyi
18 Kab. Bandung Yayasan Bani Enim
Kab. Bandung
Yayasan Cahaya Fajar Kel. Sulaeman Kec. Margahayu Kab.
19 Kab. Bandung
Bandung Bandung
Kabupaten Yayasan Mahkota Kel. Warga Mekar Kec. Baleendah
20
Bandung Modjang Bandung Kab. Bandung
Komplek Nata endah I Blok B No.60
Kabupaten Yayasan Rumah C RT 002 RW 015 Kelurahan
21
Bandung Nusantara Marhayu tengah, Kec. Margahayu
Kab. Bandung

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 KABUPATEN
NO. NAMA LKS ALAMAT
/KOTA
Jl. Sukamulya No. 48 Kp. Jalalen
22 Kabupaten Garut Yayasan Jalalen RT.01/02 Ds. Sukamulya Kec.
Sukaresmi Kab. Garut
Yayasan Pendidikan Ds. Cimanganten Kec. Tarogong
23 Kabupaten Garut
Islam Al - Amin Kaler Kab. Garut
Yayasan Pendidikan Jl. Cibuyutan Ds. Sukalaksana Kec.
24 Kabupaten Garut
Islam At - Takwin Banyuresmi Kab. Garut
Yayasan Mugniul Huda
25 Kabupaten Garut Ds. Cigawir Kec. Salawi Kab. Garut
Linzani
PSAA Karya Setiawan Al Ds. Karyamekar Kec. Pasirwangi
26 Kabupaten Garut
Gifari Kab. Garut
Ds. Bunisari Kec. Malangbong Kab.
27 Kabupaten Garut Yayasan Ali Japar
Garut
Kp. Rancakuya Rt. 001/003 Ds.
Yayasan Hidayah Al-
28 Kab. Tasikmalaya Sukamantri Kec. Ciawi Kab.
Ikhlas Indonesia
Tasikmalaya
Yayasan Jamiyatul Abror Ds. Pusparaja Kec. Cigalontang
29 Kab. Tasikmalaya
Al Gaza Kab.Tasikmalaya
Yayasan Miftahul Huda Ds. Karangmukti Kec. Salawu Kab.
30 Kab. Tasikmalaya
Legok Picung Tasikmalaya
Kp. Cigunung Kec. Parungponteng
31 Kab. Tasikmalaya LKSA Bina Bangsa
Kab. Tasikmalaya
Ds. Cilampunghilir Kec.
32 Kab. Tasikmalaya LKSA An Nur
Padakembang Kab Tasikmalaya
Jl. Kawasen No. 67 Dsn. Panamun
Yayasan Riyadussalam
33 Kabupaten Ciamis RT.30/08 Ds. Kawasen
Kawasen
Kec.Banjarsari Kab.Ciamis
Yayasan Manhajul Ulum Ds. Sirnabaya Kec. Rajadesa Kab.
34 Kabupaten Ciamis
Nusa Ciamis
Yayasan Miftahul Anwar Ds. Rajadesa Kec. Rajadesa Kab
35 Kabupaten Ciamis
Cikareo Ciamis
Ds. Wanasigra Kec. Sindangkash
36 Kabupaten Ciamis Yayasan Nurul Anwar
Kab. Ciamis
Yayasan Nurul Huda Ds. Lumbungsari Kec. Lumbung
37 Kabupaten Ciamis
Utsmaniyah Kab. Ciamis
Ds. Rajadesa Kec. Rajadesa Kab
38 Kabupaten Ciamis Yayasan Mukhtarul Ulum
Ciamis
Yayasan Sirojul Munir Ds. Matangaji Kec. Sumber Kab.
39 Kabupaten Cirebon
Cirebon Cirebon
Gg. Mangga Ds. Kepompongan Kec.
40 Kabupaten Cirebon Yayasan Beringin Bhakti
Cirebon Selatan Kab. Cirebon
Jl.Raya Cigasong Blok Cirahayu
Yayasan Mitra Keluarga
41 Kab. Majalengka RT.001/001 Ds.Baribis
Majalengka
Kec.Cigasong Kab.Majalengka
Yayasan Miftahul Huda Ds. Pinangraja Kec.Jatiwangi
42 Kab. Majalengka
Al -Anwar Kab. Majalengka
Yayasan Alfarizzy Blok Wage RT.04/ Rw.04 Ds.
43 Kab. Majalengka Jerukleueut Jerukleueut Kec. Sindangwangi
Sindangwangi Kab. Majalengka
Ds. Pasirayu Kec. Sindang Kab.
44 Kab. Majalengka LKS KH. Abdul Halim
Majalengka
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 KABUPATEN
NO. NAMA LKS ALAMAT
/KOTA
Ds. Cikijing Kec. Cikijing Kab.
45 Kab. Majalengka PSAA Nurul Iman
Majalengka
LKS Riyaadlul Ulum Ds. Ciranca Kec. Malausma Kab.
46 Kab. Majalengka
Cicurug Ciranca Majalengka
Kel. Margaluyu Kec. Tanjungsari
47 Kab. Sumedang Yayasan Simpay Asih
Kab. Sumedang
Yayasan Riyaadul Jannah
48 Kab. Sumedang Kec. Jatinangor Kab. Sumedang
Baru
Yayasan Islam AR - Desa Tugu Kec. Sliyeg Kab.
49 Kab. Indramayu
Rahimiyah Indramayu
Yayasan Pelita Insani Blok Sigrong Desa Sukahaji Kec.
50 Kab. Indramayu
Patrol Patrol Kab. Indramayu
Jl. D. Kertawigenda 27 Subang
Yayasan Muhammadiyah
51 Kabupaten Subang Kelurahan Cigadung Kecamatan
Subang
Subang kabupaten Subang
Yayasan Miftahul
52 Kabupaten Subang Jl. Raya Tanjung No 57 Subang
Bariyyah
Dusun 1 Kp. Krajan RT 04 RW 01
53 Kabupaten Subang Yayasan Darul Iman Desa Tanggulun Timur Kecamatan
Kalijati Kabupaten Subang
Jl. Jend Ahmad Yani Gg. Karang
Anyar Barat, Dusun Jurutilu RT 09
54 Kabupaten Subang Yayasan Annahla Firdaus
RW 05 Desa Sukamandijaya
kecamatan Ciasem Kab.Subang
Panti Asuhan Jl. Bagus Yabin No. 5 B RT 88 RW
55 Kabupaten Subang
Muhammadiyah Subang 18 Kel. Cigadung Kab. Subang
Jl. Krajan RT 011 RW 008 Ciawi,
56 Kabupaten Subang Yayasan Zahir Tamimi Desa Sagalaherang Kec.
Sagalaherang Kab. Subang
Kp. Cilulumpang RT. 003/002
57 Kab. Purwakarta Yayasan Annaja Maniis Desa Citamiang Kec. Maniis Kab.
Purwakarta
Jl. raya Sawit-Bojong Rt.15/07
Yayasan Rumah Anak
58 Kab. Purwakarta Desa. Sawit Kec. Darangdan Kab.
Shaleh
Purwakarta
Kp. Ciwareng RT.016/006 Desa.
Yayasan As-
59 Kab. Purwakarta Cibogogirang Kec. Plered Kab.
Sikoyaturrohman
Purwakarta
Ds. Ciawi Kec. Wanayasa Kab
60 Kab. Purwakarta Yayasan Miftahul Hidayat
Purwakarta
LKSA Al Hikmah Kel. Sindangkasih Kec. Purwakarta
61 Kab. Purwakarta
Cigedongan Kab. Purwakarta
Yayasan Cahaya Kel.Karawang Kulon Kec.Karawang
62 Kab. Karawang
Keluarga Fitrah Barat Kab. Karawang
Yayasan Jam' iyyatul Ds. Pisangsambo Kec. Tirtajaya
63 Kab. Karawang
Khair Tirtajaya Kab. Karawang
Yayasan Melati Jaya Ds. Lemah Subur Kec. Tempuran
64 Kab. Karawang
Tempuran Kab. Karawag
Yayasan Al Wafi Ds. Cicinde utara Kec. Banyusari
65 Kab. Karawang
Karawang Kab Karawang
Ds. Karya Makmur Kec. Batujaya
66 Kab. Karawang Yayasan Darul Huffazh
Kab. Karawang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 KABUPATEN
NO. NAMA LKS ALAMAT
/KOTA
Dusun Batujaya RT 004 RW 002
67 Kab. Karawang Yayasan Al-Anwariyah Desa Batujaya Kecamatan Batujaya
Kab. Karawang
Gintung Salam RT 025 RW 006
Yayasan Anugrah Insan
68 Kab. Karawang Desa Gintung Kerta Kec. Klari Kab.
Residivist
Karawang
Jl. Suryadipati Dsn. Poponcol Desa
Yayasan Shidqotu Dhuha Karawang Kulon RT 03 RW 01
69 Kab. Karawang
Karawang Kecamatan Karawang Barat Kab.
Karawang
Prumnas Bumi Teluk Jambe Blok T.
Yayasan Karawang
70 Kab. Karawang 235 Ds.Sukaharja Kec. Teluk Jambe
Sejahtera
Timur Kab. Karawang
Yayasan Miftahul huda Kec. Pangandaran Kab.
71 Kab. Pangandaran
almusri Pangandaran
72 Kab. Pangandaran Yayasan Hidayatul Athfa Kec. Parigi Kab. Pangandaran

Yayasan Pendidikan
73 Kab. Pangandaran Islam I'anatus Shityan Kec. Mangunjaya Kab. Pangandaran
Liunggunung
Perkumpulan Komunitas
Jl. Cifor No. 50 Sindang Barang Jero
74 Kota Bogor Pemulihan Adiksi (Peka
Kampung Pilar I Kota Bogor
)
Perkumpulan Wanita
75 Kota Bogor Jl. Jend. Sudirman 23 A Kota Bogor
Bogor
Jl. Skip Gg.Gedung Tujuh No. 19
76 Kota Bogor Panti Wredha Hanna Kel. Lawanggintung Kec. Bogor
Selatan Kota Bogor
Kel. Tegal Gundil Kec. Bogor utara
77 Kota Bogor Yayasan Mizan Amanah
Kota Bogor
Kel. Tanah sareal Kec. Tanah Sareal
78 Kota Bogor Yayasan Al - Fajr
Kota Bogor
Yayasan Perawatan Jl. Bhayangkara No. 87 Kel.
79 Kota Sukabumi Yatim Piatu Panti Asuhan Gunungpuyuh Kec. Gunungpuyuh
Muslimin Kota Sukabumi
Jl.Pelda RE Suryanta No. 04/65
80 Kota Sukabumi Yayasan Rukun Ibu RT.03/11 Kel.Nangeleng
Kec.Citamiang Kota Sukabumi
Yayasan Al - Kel.Citamiang Kec. Citamiang Kota
81 Kota Sukabumi
Ghozaliyyah Sukabumi
Kel. Cikondang Kec. Citamiang Kota
82 Kota Sukabumi Yayasan UKS Sejahtera
Sukabumi
Yayasan Al - Kel.Tiper Kec. Citamiang Kota
83 Kota Sukabumi
Fakhruroziyyah Sukabumi
Yayasan Pembina
84 Kota Bandung Jl. Pajajaran No.52 Kota Bandung
Asuhan Bunda
Panti Jompo Kel. Rancabolang Kec. Gedebage
85 Kota Bandung
Muhammadiyah Kota Bandung
Yayasan Laskar Wanita Jl. Caringin Gg. Lumbung II Kota
86 Kota Bandung
Indonesia Bandung

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 KABUPATEN
NO. NAMA LKS ALAMAT
/KOTA

Yayasan Daarut Taubah Jl Kedung Menjangan Penggung RT

87 Kota Cirebon Cirebon/ LKSA Daarul 05 RW 06 Kel. Kalijaga Kecamatan
Hijrah Harjamukti Kota Cirebon

Jl. Karya Bhakti Kampung Kedung

Yayasan Pesantren Al- Mendung RT 03 RW 03 Kelurahan
88 Kota Cirebon
Mu'thi Argasunya Kecamatan Harjamukti
Kota Cirebon
Yayasan Penddidikan dan Jl. Khatib Ratu 136 RT 04 RW 06
89 Kota Cirebon Sosial Darun Na'im Kel. Harjamukti Kec. Harjamukti Kota
Cirebon Cirebon
Jl. Situgangga No. 165 Pelandakan
Yayasan Al-Hidayah
90 Kota Cirebon Kelurahan Harjamukti Kecamatan
Situgangga
Harjamukti Kota Cirebon
Jl. Kusuma Utara , Wisma Jaya No.
Yayasan Bina Bhakti
91 Kota Bekasi 5 Kel. Duren Jaya Kec. Bekasi Timur
Bekasi
Kota Bekasi
Jl.Siliwangi No.20 RT.17/07
Yayasan Bhakti Persada
92 Kota Banjar Parungsari Kel. Karangpanimbal
Jawa Barat
Kec. Purwaharja Kota Banjar
Yayasan Mata Hati Jawa Kel. Mulyasari Kec. Tamansari Kota
93 Kota Banjar
Barat Banjar
Ds. Binangun Kec. Pataruman Kota
94 Kota Banjar Yayasan Faturrohman
Banjar
Ds. Rejasari Kec. Langensari Kota
95 Kota Banjar Yayasan Al - Inganah
Banjar

KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT,

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA DINAS SOSIAL
PROVINSI JAWA BARAT,

dr. H. DODO SUHENDAR, MM

Pembina Utama Madya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara