KOP DINAS SOSIAL KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

PROPOSAL
REKAPITULASI PROPOSAL BANTUAN TEPAK
FORM C MELALUI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

AD / ART /
Surat Ijin Struktur Nomor Rekening Atas Nama Dalam
Akta Notaris NPWP Operasional Organisasi LKSA Rekening
HP Pimpinan Jumlah Jumlah LKSA
atau Staf Anak Di
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa / Jenis Nama LKSA Alamat LKSA Status Nama Anak Tahun
Kelurahan Pelayanan Kepemilikan Telepon LKSA Pimpinan Lembaga Dalam Luar Status Berdiri Nama Bank
Yang Mudah LKSA LKSA/Non
Dihubungi Panti (Tuliskan nama (Tuliskan nomor (lampirkan Harus Sesuai
notaris, nomor akta (Tuliskan nomor surat dan (ada / tidak fotocopy Seperti Dalam
NPWP-nya) ada)
notaris dan tahun) lampirkan) rekening bank) Buku Tabungan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1
2
3
4
5
6
7

Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial

KAB / KOTA / PROVINSI

Catatan: 1. LKSA/PSAA WAJIB mengisi FORM C ini sebelum direkapitulasi oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota
2. Dinas Sosial Kabupaten/Kota Wajib Memverifikasi Jumlah Anak Dalam LKSA dan Jumlah Anak Di Luar LKSA Sesuai Persayaratan dan Tidak Melebihi Jumlah Anak Dalam Form A
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

FORM B DATA PEGAWAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Daftar Pegawai LKSA

Mulai
Jenis Status Latar belakang
No Nama Nomor Induk Kependudukan Tempat Lahir Tanggal Lahir bekerja di Jabatan Pelatihan yang pernah diikuti
Kelamin kepegawaian * Pendidikan Terakhir
panti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Catatan:

*) Status Kepegawaian : 1. Tetap; 2. Kontrak; 3. Relawan

TANDA TANGAN KEPALA LKSA
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
FORM A

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA Apakah

Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Nomor Induk Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Kelamin Masalah Orang Tua Catatan Anak Sebelum Saat Ini
Kependudukan Tinggal Panti
Sipil? Masuk Panti
Apakah
Saya [1. Panti]
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?

KP. SUKAATI TIMUR

1 8 MEI 2004
RT.17/03 JOMIN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak TIMUR KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ABDUL AZIS 3215130508040006 L KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA FUAD ROSYADI AI NURJANAH KARAWANG

KP. BABAKAN JATI

2 3 OKTOBER 2004
RT.02/01 CILINGGA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak DARANGDAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AMANDA ZAHRA 3215130902050001 P PURWAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA ONI SAHRONI IHAT SOLIHAT PURWAKARTA

3 11 NOPEMBER 2002 KP.LAMARAN

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak LAMARAN JOHAR
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ANJELY NOPIANA 3215266602040005 P KARAWANG 18 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA ROBI NUR ITAH SURYANI KARAWANG

KP. BABAKAN
4 24 APRIL 2006
SEUREUH RT.04/03
RANCAEKEK WETAN
Kp. Dangdeur Madinah darul DEFINA APRIYANI Tidak MAMAN SARI RANCAEKEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SURYAMAN 321723207050003 P BANDUNG 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SURYAMAN SUKAESIH BANDUNG

KP. DANGDEUR RT.

5 3 APRIL 2003
06/02 DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FADIA NURFADILAH 3214132711040004 P BANDUNG 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA NEMAN ELI HALIMAH PURWAKARTA

KP. GANDOANG
6 18 AGUSTUS 2004
RT.01/08 PANGULAH
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak DEWI SELATAN KOTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FUTRI FELICHA ARNELIA 321412808030002 P KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA DAMAJI ARININGSIH BARU KARAWANG

KP. MEKARSARI RT.

7 24 FEBRUARI 2004
05/02 CIBENING
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak AAS BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah IRA MAYASARI 3215252109040002 P PURWAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA UMAR SYARIP SUWARSIH PURWAKARTA

KP. GANDOANG
8 25 OKTOBER 2003
RT.01/08 PANGULAH
Kp. Dangdeur Madinah darul M SHOBIRIN HAFIZ Tidak SELATAN KOTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HIDAYAT 3201136301050003 L KARAWANG 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA HARI HIDAYAT DJUBAEDAH BARU KARAWANG

9 18 OKTOBER 2003
DUSUN 03 RT.03/05
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak SERANG KULON
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMAD LATIFUDIN 3214061107050002 L CIREBON 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA MUHAEMIN MARWIYAH BABAKAN CIREBON
 Apakah
Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Nomor Induk Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Kelamin Masalah Orang Tua Catatan Anak Sebelum Saat Ini
Kependudukan Tinggal Panti
Sipil? Masuk Panti
Apakah
Saya [1. Panti]
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?

JL. P. SUMBA 7
10 11 JUNI 2004
NO.301 RT.06/10
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD SALMAN AL Tidak SARIPUDIN AREN JAYA BEKASI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FARIZI 3214031704030004 L JAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA (ALM) SARMADAH TIMUR BEKASI

11 25 MARET 2004
DUSUN 03 RT.03/05
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ABDUL SERANG KULON
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUNASEH 3214015010050015 L CIREBON 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA ROHMAN HARTATI BABAKAN CIREBON

KP. CIBENDASARI
12 7 OKTOBER 2003 RT.05/02 CIPINANG
Kp. Dangdeur Madinah darul NANDANG ABDUL Tidak CIBATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SOMAD 320431010030005 L PURWAKARTA 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SALIM IYEM PURWAKARTA

KP. CIBENDASARI
13 31 MARET 2004 WIWIN RT. 06/02 CIPINANG
Kp. Dangdeur Madinah darul NANDANG GANI Tidak ADE BASONI WIARSIH CIBATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ISKANDAR 3201136708050003 L CIANJUR 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA (ALM) (ALM) PURWAKARTA

KP. SELAAWI I RT.

14 18 OKTOBER 2003
02/01 SELAAWI
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak PASAWAHAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PUJI RAHAYU 3215260508030003 P PURWAKARTA 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA HAPID NENGSIH PURWAKARTA

KP. SAPAN RT.

15 11 OKTOBER 2004
01/14 SUKAMANAH
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ANIS SUMARNI RANCAEKEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RESA ROSMAWATI 321503505040001 P BANDUNG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA DEDE TOTO (ALM) BANDUNG

KP. CIBUNGUR
16 6 JUNI 2004
RT.07/03 CIBUNGUR
Kp. Dangdeur Madinah darul REVANI FAUZIAH Tidak SUKRA BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SUKMA 3172040201050004 P PURWAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SUKMANA INA HERLINA PURWAKARTA

KP. CIBUNGUR
17 6 JUNI 2004
RT.07/03 CIBUNGUR
Kp. Dangdeur Madinah darul REVINA FADHILAH Tidak SUKRA BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SUKMA 0 P PURWAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SUKMANA INA HERLINA PURWAKARTA

KP. SUKAMAJU RT.

18 5 APRIL 2003
NINDIN 34/06 NAGRIKIDUL
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak APIPUDIN PURWAKARTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SILVI NURHASANAH 3214064310040001 P PURWAKARTA 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA (ALM) IAH PURWAKARTA

KP.RANCAEKEK
19 31 JULI 2004 WETAN RT.02/05
RANCAEKEK WETAN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak TATI RANCAEKEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah TAUFIK ROHMAN 3215265111020003 L BANDUNG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA JAJANG WIDANINGSIH BANDUNG

KP. SUKAATI TIMUR

20 29 FEBRUARI 2004
RT.13/03 JOMIN
Kp. Dangdeur Madinah darul ZAHRA FEBRIANI PUTRI Tidak TIMUR KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ABADI 3204286404040009 P KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA DILLI ABADI DARIAH KARAWANG
 Apakah
Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Nomor Induk Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Kelamin Masalah Orang Tua Catatan Anak Sebelum Saat Ini
Kependudukan Tinggal Panti
Sipil? Masuk Panti
Apakah
Saya [1. Panti]
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?
KP.PAKOPEN
001/004
21 05 AGUSTUS 2004
WARTA PAKOPEN/TEGAL
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak SETIAWAN SARI PURWASARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Agung Wijaya 3214130304030004 L KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA (ALM.) KARTIKA KARAWANG

KP.
22 27 NOVEMBER 2004
MEKARJAYA'010/004
MEKARJAYA/CIBENI
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak SUGIH ERNIH NG BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Haikal Faiz 3215255810080005 L PURWAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA ALAMSYAH SUHERNIH PURWAKARTA

KP. KARANGSALAM
'004/006 DUSUN
23 27 MEI 2004
KARANG
SALAM/PUCUNG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Khusnul Fauzi 0 L KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SUHENDAR DARSIH PURWAKARTA

014/003 SUKAATI
24 21 SEPTEMBER 2004
TIMUR/JOMIN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak OOM TIMUR KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Kurnia Rifaldi 3209051610030001 L KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA KABA KOMARIAH KARAWANG

001/004 KARANG
25 21 JUNI 2003 MAMAN MULYA/JATIRAGAS
Kp. Dangdeur Madinah darul Muhammad Alvi Tidak HERIANTO,S.P YENI JATI SARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Pamungkas 3215052504040007 L KARAWANG 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA d HERLIANI KARAWANG

002/001
26 11 JULI 2005 CILINGGA/CILINGGA
Kp. Dangdeur Madinah darul Muhamad Hisyam Tidak AGUS ELIS DARANGDAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Mashuri 3215052504040007 L PURWAKARTA 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA WARSITA NURHAYATI PURWAKARTA

002/002
27 10 OKTOBER 2003 TANGKIL/CITARIK
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak TIRTAMULYA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Rahmat Hidayat 0 L KARAWANG 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA ONAB MASNAH KARAWANG

28 05 AGUSTUS 2003 001/006

CINANGGOH BARAT/
1/KARAWANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak YENI WETAN KARAWANG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Syarif Hidayat 3209052503040003 L KARAWANG 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA AMBI RAMLI RISMANTI TIMUR KARAWANG

009/003
29 28 AGUSTUS 2003 CIBUNGUR/CIBUNG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak RIKA UR BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Indri Riandini 3214140710030001 P PURWAKARTA 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA ASMIN RIANDIKA PURWAKARTA

003/002 WARINGIN
30 23 JANUARI 2005
JAYA/WARINGIN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak JAYA BOJONG GEDE
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah LIA AULIA ZEN 3203283003040005 P BOGOR 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA JAMALUDIN MARLINAH BOGOR
 Apakah
Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Nomor Induk Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Kelamin Masalah Orang Tua Catatan Anak Sebelum Saat Ini
Kependudukan Tinggal Panti
Sipil? Masuk Panti
Apakah
Saya [1. Panti]
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?

31 27 AGUSTUS 2005 002/002 Waringin

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak RIMA Jaya BOJONG GEDE
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Sherlya Nur Azizah 3214105810030004 P BOGOR 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA KHOLIL KHADIJAH BOGOR

32 25 MEI 2004 001/001 LAMARAN

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak KOTABARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Umay Umaya 0 P KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA UDIN YOYOH KARAWANG

33 16 0KTOBER 2004 003/005 CILEBUT

Kp. Dangdeur Madinah darul Nazwah Meysiah Nur Tidak CIPTO POS/CLEBUT TIMUR
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Izati 0 P BOGOR 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SUBARKAH WIDYAWATI SUKARAJA BOGOR

044/015 GEMBONG
34 18 OKTOBER 2005 KIDUL/SINDANG
KASIH
Kp. Dangdeur Madinah darul NURUL NAFA LUTFIAH Tidak MOCHAMAD PURWAKARTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah LUBIS 3214134606040003 P JAKARTA 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA IDRIS LUBIS TITIN TAMARA PURWAKARTA

004/010 JLN BUDI

MULYA NO
35 12 JULI 2005 43/PADEMANGAN
BARAT
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak PADEMANGAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Elsya Dwi Listiana 0 P PEMALANG 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SUHADI KURNETI JAKARTA UTARA

003/009 DUSUN
36 09 FEBRUARI 2005
MUHAMMA SUKAMAJU/CIKAMPE
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ASEP SAEPUL K TIMUR CIKAMPEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Ahmad Ridwan Nawawi 3204283107040005 L CIANJUR 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA YUYUN MELAWATI KARAWANG

001/019
37 26 FEBRUARI 2004 KOJENGKANG
JOHAR
UTARA/KARAWANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak WETAN KARAWANG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Alfi Nuristiqomah 3214025708040000 L KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA RAMLIH ANAH TIMUR KARAWANG

KP.DANGDEUR RT
38 18 NOVEMBER 2003 01/01 DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak NANANG NYAI BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Muhamad Ramadhan 3215250809040006 L JAKARTA 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA KOSIM WARSIAH PURWAKARTA

003/006
39 17 APRIL 2003
CIKUYA/KEMBANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak H. IDING KUNING JATI LUHUR
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Muhammad Fais Firdaust 3214140307050001 L PURWAKARTA 17 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA ABDUL MALIK UUM UMAYAH PURWAKARTA

002/013 JLN
KALIBARU TIMUR V
40 02 JANUARI 2005
D/KALIBARU
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak CILINGCING
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah Zafarullah Al- Amin 3215167110040002 L JAKARTA 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA BENYAMIN TURSINAH JAKARTA UTARA
 Apakah
Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Nomor Induk Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Kelamin Masalah Orang Tua Catatan Anak Sebelum Saat Ini
Kependudukan Tinggal Panti
Sipil? Masuk Panti
Apakah
Saya [1. Panti]
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?

PTPN VIII
41 17 AGUSTUS 2004 CIKUMPAY RT.08/04
KERTAMUKTI
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak CAMPAKA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AGUSTINA 3215252705040006 P PURWAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA PARJO (ALM) ERTI (ALM) PURWAKARTA

KP. KALENETEK
RT.11/06
42 03 MARET 2005
KAMURANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak TIRTAMULYA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DILA ARDELIA 3215252109040002 P KARAWANG 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA DEDEN ACEM KARAWANG

SUKATANI RT.02/05
43 30 JANUARI 2004
KARANGJAYA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak TIRTAMULYA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah KARTINI 3215142106030002 P KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA RADI SARTIKA KARAWANG

44 27 JANUARI 2005 KP. WANGUNJAYA

RT.29/03 CITALANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak NUNUNG PURWAKARTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah NURHAENI 3214015604930002 P PURWAKARTA 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA SUMARNI UNINGSH PURWAKARTA

DUSUN BINONG
45 04 JANUARI 2005
RT.12/03
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak PALEMRENJO
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah YANU KUSUMAWATI 3215054401050003 P KARAWANG 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA EKA SUGIANA DEDE ANDONG BOYOLALI

KP. SUKAATI TIMUR

46 08 SEPTEMBER 2004
RT.17/03 JOMIN
Kp. Dangdeur Madinah darul CHRISTIAN RONALDO Tidak JERRY HERDY SITI TIMUR KOTABARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah YUSTIAN 3215254303050008 L KARAWANG 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA YUSTIAN NURJANAH KARAWANG

KP.
CIPARUNGMULYA
47 03 JULI 2005
RT.09/04 CIPINANG
Kp. Dangdeur Madinah darul FATIR RACHMAN Tidak MAYA INDA CIBATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PATAHANA 3275011106040005 L PURWAKARTA 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA MEMED PUSPA MATA PURWAKARTA

KP. DANGDEUR RT.

48 04 SEPTEMBER 2004
10/03 DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ELI P PURWAKARTA 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MA AAT WATI (ALM) PURWAKARTA
 Apakah
Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Nomor Induk Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Kelamin Masalah Orang Tua Catatan Anak Sebelum Saat Ini
Kependudukan Tinggal Panti
Sipil? Masuk Panti
Apakah
Saya [1. Panti]
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?

CATATAN: Kode Kolom 9: Kode Kolom 13: Kode Kolom 14: Kode Kolom 15: Kode Kode Kolom 18: Kode Kolom 19 : Kode Kolom 20 & 21:
1. Kolom 1, 2, 3, 4 , 5 Diisi dengan alamat atau domisili LKSA atau Panti Asuhan Kolom 17
2. Kolom 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 Diisi dengan pilihan angka 1. Laki-laki 1. Balita Terlantar 1. Kedua orangtua masih hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan : Yatim/Piatu.1 1. Belum Sekolah Nama Bapak dan nama
3. Kolom 8 Nomor Induk Kependudukan Anak ada di dalam kartu keluarga. 2. Perempuan 2. Anak Terlantar 2. Yatim Piatu 2. Ya, tidak dapat 2. PAUD / TK Ibu diisi dengan nama
Ditelantarkan.2
Pengisian Nomor Induk Kependudukan dimulai dengan tanda ' lalu diikuti 3. Anak Jalanan 3. Yatim ditunjukkan Orang .1 3. SD / MI / Sederajat lengkap. Jika
Nomor Induk Kependudukan Anak. Contoh '1234567891011 4. Anak Berhadapan Hukum 4. Piatu 3. Tidak memiliki tua Miskin/Tidak .3 4. SLTP / MTs / keberadaan bapak/ibu
4. Kolom 10 diisi dengan Kabupaten atau Kota tempat lahir anak 5. Remaja Rentan 5. Kedua orangtua tidak 4. Tidak tahu .2 Mampu Sederajat dan atau nama
5. Kolom 11 contoh pengisian untuk 13 Maret 1999 adalah 13/09/1999 6. Anak Penyandang diketahui kakek/nen Sulit.4 5. SLTA / MA / bapak/ibu tidak
6. Kolom 20 dan 21 diisi dengan nama lengkap bapak dan ibu. Jika tidak Disabilitas 6. Keadaan ayah tidak diketahui ek diatur/tidak Sederajat / Kejuruan diketahui, maka diisi
diketahui, diisi dengan "Tidak Diketahui". 7. Anak Memerlukan 7. Keadaan ibu tidak diketahui disiplin 6. Diploma I / II dengan "Tidak
7. Kollom 22 diisin dengan alamat lengkap orang tua, mencakup nama .3
Perlindungan Khusus paman/bi Cacat .5 7. Dploma III / Sarjana Diketahui"
desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi bi Muda
Korban.6 8. DIV / S1
.4 kekerasan 9. S2 / S3
saudara
kandung Korban.7
kerabat .5 konflik
Korban.8
bencana alam
Putusan.9
Pengadilan
Pendidikan.10
Pendidikan.11
Agama
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
FORM A

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA Apakah

Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK
Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Nomor Induk Kependudukan Kelamin Masalah Orang Tua Catatan Anak Sebelum Saat Ini
Tinggal Panti
Sipil? Masuk Panti
Apakah
[1. Panti]
Saya
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?

1 30 Juli 2007 04 / 02
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cikopo/Cikopo
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AA. ZAENAL MUTAQIN 3214142303060002 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ata Sugata Nuryani Purwakarta

2 23 Maret 2008 022/11 Warung

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Mekar/ Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ABDUL MUTOLIB 3215131011070004 L Purwakarta 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ujang Somantri Yulia Widayati Purwakarta

3 10 Nopember 2007 12/05

Kp. Dangdeur Madinah darul ADAM PUTRA Tidak Muhammad Bedah Herlina Cibendasari/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MAHARDIKA 3214131207070001 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Abd. Rohman D Karawang

022/11 Perum Griya

4 12 Juli 2007 Ciwangi L3 N0
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Wasman 7/ciwangi
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ADITIYA RAHAYU 3213244912070002 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Jaenudin Siti Sadiah Purwakarta

5 19 Desember 2007 09/02

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Wawan Cilingga/cilingga
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AJENG LIMAS SUHARTI 3215251302080001 P Subang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Hermawan Wiwi Pebriani Subang

6 13 februari 2008 01/05

Kp. Dangdeur Madinah darul AKHMAD MUIZ Tidak Mulyasari/Mulyasari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HAFIYYANTO 3214130203080001 L Tegal 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Kusjono Muniroh Tegal

7 02 Maret 2008 09/02

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Sukamaju/Munjuljay
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALIEF AL-FARIZY 3214142407070003 L Purwakarta 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ngatari Kaminah a Purwakarta

8 24 Juli 2007 005/006

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Ciloajaya/Cibening
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALIF MAULANA YUSUF 3214142407070003 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Iskandar Carsih Purwakarta

9 19 September 2008 12/05

Kp. Dangdeur Madinah darul ALMIRA RIDWAN Tidak Cibendasari/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAMADHANI 3204115909080002 P Bandung 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dadan Ridwan Siti Nurhayati Bandung

10 03 Juli 2007 05/02 Pada

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Asih/Sindang Kasih
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALVIN ARDIANSAH 0 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Adi Muhammad Nuryeni Purwakarta

11 11 Agustus 2007 01/05 Cipinang

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Nendi Yana Karya/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ANNGGI SETIAWAN 3214131108070003 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ( alm ) Nani Mulyani Purwakarta

011/05
12 23 Oktober 2008 Cikopo/Cikopo
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Agustin Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ANNISA MUTIARA 3214146310080002 P Purwakarta 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Mukti Wibawa Rositawati Purwakarta
 10/02 Cariu
13 10 Juli 2007 Krajan/Pangulah
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Rasyim Selatan Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ARIF SAEPUDIN 3215131007070001 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Nurseha ( alm ) Rokayah Karawang

14 17 Oktober 2007 05/02 Kaum

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Tua/Mekarsari Jati
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ARIYA SASTRA WIJAYA 3215251710070004 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Syamsuddin Acah Sari Karawang

15 30 Januari 2008 10/02 WARUNG

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Asep Agung ASEM/BLENDUNG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ASTRIA WULANDARI 3215251312070002 P Subang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Hermariyana Yanti PURWADADI Subang

16 11 Juli 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cecep Mustopa Yanah
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AYLAH QARIROH KAMAL 123456789 P Bogor 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Kamal Nurhasanah 05/02 Bogor

17 28 November 2008 01/05 Jln.IR.Sutami

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak No.36 Karawang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah BILQIS NUR AZIZAH 3215135107080003 L Karawang 11 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Wasno Fatmawati Timur Karawang

05/02 Perum
18 10 Januari 2005
Rancaanyar KI no
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Rasyim 9/Wanci Mekar Kota
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DEDE ISKANDAR 3215136811080003 L Karawang 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Nurseha Rokayah Baru Karawang

19 31 Mei 2008 04/02 Gombol

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Tangkil/Citarik
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DEWI PUSPA 0 P Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Jepri Sani Jiatun ( Alm ) Tirtamulya Karawang

20 25 Oktober 2007 12/06 Krajan/Jomin

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Timur Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DHEA OCTAVIANI 3215137105080001 P Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Encep Teten Euis Rosita Karawang

21 02 Desember 2007 005/006

Kp. Dangdeur Madinah darul FAHMI AHMAD Tidak Agus Tangkil/Citarik
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MAULANA 3215166510070001 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Supriyatna Jejen Astarii Tirtamulya Karawang

22 13 Mei 2008 Diah 01/05 Dusun

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Halimatussadia Lio/Cimahi Klari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FAUZAN 3215134902080001 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Asep Saepuloh h Karawang

23 09 Pebruari 2008 03/01 Dusun

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Neman Suhada Lio/Cimahi Klari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FEBRI FEBRIANI 3214132909070001 P Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ( alm ) Fatimah Karawang

08/03 Warung
24 29 September 2007 Mekar/ Bungursari
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Muhammad Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah GILANG RAMADHAN 3205104103080002 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Nurdin ( Alm ) Tusiana Pratiwi Purwakarta

03/04
25 29 April 2008
Kojengkang/Karawan
Kp. Dangdeur Madinah darul HAFIZD APRILIANTO Tidak Yanni g Wetan Karawang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALBANI 3213201407070005 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Usep Sutaji Yuningsih Timur Karawang

10/03
26 14 Juli 2007
KRAJAN/KARANGHE
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Supriyadi ( alm GAR PABUARAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah IRFAN HADI 3214021912070001 L Subang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ) Dasmi Subang

27 19 Desember 2007
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ISMAIL SAIFULLOH 3213051003060003 L Ciamis 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ooy Mulyadi Yayah 08/013 Ciamis

02 / 01
28 10 Maret 2006 SIMPANG/RANCAMU
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Ahmad Ali LYA PATOK BEUSI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah JIHAD MUARIF 3275066903080004 L Subang 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Yusuf Iis Ernawati Subang
29 29 Maret 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah LINTANG MAULINA 3215131912070003 P Bekasi 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sugianto Sri Mulyani 09/02 Bekasi

30 13 Maret 2008 05/02

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cibendasari/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah M. SAMSUL RIZAL 3215161501070002 L Purwakarta 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Idi Harsidi Eka Kuslena Cibatu Purwakarta

31 30 Juli 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul MOHAMAD RIKO Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIFANSYAH 3215131212070001 L Cirebon 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Eko Caska Fitriyah 05/02 Cirebon

32 24 April 2008 09/03

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cariu/Wancimekar
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MOHAMAD SOLIHIN 3215162905080001 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Aji Darmaji Erni Maryati Kota Baru Karawang

33 13 Nopember 2007
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMAD HENDRA 3215051701080003 L Cianjur 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS M. Kiman .N.N Heni 01/05 Cianjur

34 13 Nopember 2007
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Muhammad
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMAD HENDRA 3215052701080001 L Cianjur 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Kiman Heni 18/06 Cianjur

011/05 Perum Griya

35 18 Agustus 2008
Ciwangi L3 N0
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMAD RAFI Tidak 7/ciwangi Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FADILAH 1017291302080001 L Purwakarta 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sugiharto Iis Nurhasanah Purwakarta

36 15 Januari 2007 04 / 02
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMAD RIZKI Tidak Sadang/Karangsinom
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ZAENUDIN 3215160204080002 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Samsudin Rumi Tirtamulya Karawang

37 12 Desember 2007
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMAD SALMAN AL Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FHARIZI 123456789 L Indramayu 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sunarto Hawa 06/02 Indramayu

38 29 Mei 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD ABDUL Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AZIS 3215136003080002 L Tasikmalaya 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Mukhlisin Dahlia 09/03 Tasikmalaya

39 17 Januari 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD ABDUL Tidak 08/013 KAMOJING
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ROHIM 3215133108070004 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Rasdi Sapni CIKAMPEK Karawang

40 19 Desember 2007
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak 10/03 Citarik/Citarik
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMMAD ADHA ALI 0 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Yayat Sanusi Yati Kusmiati Tirtamulya Karawang

06/02
41 11 Januari 2008 Sukaatitimur/Jomin
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD AZREL Tidak Hadi Timur Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALDIANSYAH 3215251804070003 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Hermawan Eliyana Karawang

007/003 Perum
42 27 Januari 2008 Rancamanyar/Wana
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD JANUAR Tidak mekar Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah TORNADO 3215133003080001 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Suherman Ukit Karawang

43 27 Juli 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMMAD KHOERON 3215135906080004 L Cirebon 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Abdul Rohman Hartati 01/05 Cirebon

44 13 Pebruari 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Bambang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah NABIL ABID RABBANI 3214146604080001 L Bekasi 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Musmulyadi Anita Juliawati 02 / 011 Bekasi
 09/02
45 02 April 2008 Babakan/Sumur
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Kondang Klari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah NANANG MULYADI 3214141910070001 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Anwar Wasih Karawang

46 14 Oktober 2007
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah OKTAVIANI 3216061205070004 P Kamojing 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dede Ika 03/01 Kamojing

10/02
47 20 Maret 2008 Andang Citrasari/Ciwareng
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Mukhlius Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah QIRANI PUTRI MAULIDA 3213050511070003 P Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ( alm ) Lasinah Karawang

01/04
48 03 Maret 2008
KRAJAN/KARANGHE
Kp. Dangdeur Madinah darul RACHEL ANDREAS Tidak GAR PABUARAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah GUMILAR 3214021303080001 L Subang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Agum Gumilar Nurmumadah Subang

49 31 Agustus 2007 02 / 01 Kamojing

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Dede Sumarna Wiwi Puspita Barat/Kamojing
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RADEN DARIS PERMANA 3213166307080004 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ( alm ) Yati Cikampek Karawang

50 12 Mei 2008
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAHMAT AFRIZAL 3215135209070004 L Bekasi 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sugianto Tarini 10/02 Bekasi

12/06
51 13 Februari 2007 Cilingga/cilingga
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Tata Sopiyah Darangdan
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah REHAN MAULANA 3214142511070001 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Burhanudin Marlangen Purwakarta

52 18 April 2007 03/01

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Gadog/Tamelang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIAN APRIANSYAH 3213132603070001 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sukwanda Acah Purwasari Karawang

04/02 DARINGO /
53 30 Maret 2008 PANGULAH SELATAN
Kp. Dangdeur Madinah darul RIDHO MUPID AIMAN Tidak KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SUPRAPTO 3214141104070001 L Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Suprapto Karmila Karawang

08/03 BAKAN
54 19 Juni 2008 TAMBUN/PUCUNG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Hj. Neneng KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIFA ALFIATUL AULA 3214010307070003 P Karawang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS H.E Fahrudin Kartini Karawang

03/04
55 26 April 2008
Cicukang/Husen
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Eneng Sastra Negara
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIKA ANJANI 3214060701070001 P Pandeglang 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Emus Mulyadi Kusmayati Cicendo Pandeglang

05/01
56 19 Oktober 2007 Mulyasari/Mulyasari
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIKI MAULANA 3214141601070002 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sarpin Maesyaroh Purwakarta

57 12 Mei 2007
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIZKY ANUGRAH 3215251410050008 L Bekasi 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Mirta Kusmiyati 01/04 Bekasi

03/01
58 05 November 2006
KRAJAN/KARANGHE
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak GAR PABUARAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIZKY BASTIAN 3214130712060001 L Subang 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Abas Ratna Ningsih Subang

02 / 011 SUKA ATI

59 21 September 2007 Yayan TIMUR/JOMIN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Komariah ( alm TIMUR KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ROHMADONI 3214141108060001 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Rusman ) Karawang

18/06 DARINGO /
60 12 September 2007 PANGULAH SELATAN
Kp. Dangdeur Madinah darul SORAYA ARYILIA Tidak KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AZZAHRA 00000 P Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Priyatno Ade Rohanah Karawang
 05/01
61 29 November 2007 Sukamaju/Munjuljay
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak a Purwakarta
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ZIDDAN AHDIANA 1017262508060001 L Purwakarta 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dede Nuryana Odeh Purwakarta

62 17 Mei 2006 08/04 Cikopo/Cikopo

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ABDUL ROHMAN 3175042710061002 L Purwakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Karto Popon Purwakarta

05/03 Warung
63 12 Maret 2007 Mekar/ Bungursari
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cucun Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ABDULLOH 3214130308060001 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ato Cunayah Purwakarta

64 11 April 2007 06/02

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cibendasari/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ADRIAN NUGRAHA 3214131907060001 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Wawan Kurnia Siti Aminah Cibatu Purwakarta

45/9 Perum Griya

65 3 juli 2007
Ciwangi L3 N0
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Hikmah Novianti 7/ciwangi Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AGUNG SUPRIANTO 3216050904070008 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ananda Garnita Purwakarta

66 19 Januari 2008 03/05 Dusun

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak 03/Serang Kulon
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AHMAD SONHAJI 1221022204070001 L Cirebon 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Muhaemin Marwiyah Babakan Cirebon

04/02
67 1 Januari 2007 Cilingga/cilingga
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Nanang Dinah Darangdan
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALDI HELDIANSYAH 3215162808070001 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sumpena Marianah Purwakarta

03/02 Cariu
68 14 Oktober 2005 Krajan/Pangulah
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Anah Selatan Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DASWIN 321460211050003 L Karawang 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sanip ( Alm ) ( Almah ) Karawang

05/02
69 05 September 2006 Mulyasari/Mulyasari
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Dedeh Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DEO SEPTIAN PRAYATA 3214142810060001 L Purwakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Otoy S Kurniasih Purwakarta

05/01
70 27 Desember 2006 Sukamaju/Munjuljay
Kp. Dangdeur Madinah darul DESTRA NOOR AZIZ Tidak Nanang Dedeh a Purwakarta
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SUMINAR 3214142606060001 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Suminar ( ALM) Kurniasih Purwakarta

08/003
71 7 Desember 2006 Ciloajaya/Cibening
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DEVAL HAKIM 3214141505070001 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Joko Risdianto Ika Kartika Purwakarta

72 11 Agustus 2006 05/02

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cibendasari/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FAUZI AHMAD 3214021203060001 L Purwakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sakum Ami Cibatu Purwakarta

73 29 Mei 2007 01/04 Kaum

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Tua/Mekarsari Jati
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah GALUH ANDRIANSYAH 3214021203060001 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Taslim Nurbaeti Sari Karawang

03/07 Jln KaliBaru

74 05 November 2006 Barat IV/Kalibaru
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Calingcing Jakarta
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah INDRA LESMANA 3208292807050004 L Jakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Rudianto Trisnawati Utara

75 25 Agustus 2006 01/01 Jln.IR.Sutami

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Utih Siti No.36 Karawang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah JAMALUDIN 3208292807050004 L Karawang 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Jemmy Adrian Saadah Timur Karawang

51/15 Pada
76 18 Oktober 2007 Asih/Sindang Kasih
Kp. Dangdeur Madinah darul M. IBNU HIBBAN Tidak Purwakarta
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SOFYAN 3273222009040003 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Agus Sofyan Nurlaela Purwakarta
 07/016 Kampung
Kramat
77 27 Oktober 2006
No.60/Cililitan
Kp. Dangdeur Madinah darul M. JAUHARI Tidak Yoga Kramatjati Jakarta
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HABIBULLAH 3273222009040003 L Bekasi 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ariwibowo Mariyah Timur

78 8 Maret 2007 02/01 Cipinang

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Karya/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MOCH ALI SAPUTRA 3209051307040001 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Suherman Sri Rahayu Cibatu Purwakarta

021/08 Perum Griya

Utami Blok D.2
79 3 Agustus 2006
No.10/Cikopo
Kp. Dangdeur Madinah darul MOHAMMAD IRGI NUR Tidak Ukhti Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SUNARYA 3209051307040001 L Brebes 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ade Sunarya Nurmafiyah Purwakarta

80 19 JULI 2006 08/04 Cikopo/Cikopo

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAFI RIFAI HIDAYAT 3215255005040007 L Purwakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Supeno Herni Purwakarta

08/07 Perum
81 09 April 2019
Rancaanyar KI no
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Djoyo Handoro 9/Wanci Mekar Kota
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAHMAT HENDORO 3215254807060006 L Bekasi 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ( ALM ) Nurhayati Baru Karawang

07/04
82 22 April 2019 Cimahi/Wanakerta
Kp. Dangdeur Madinah darul RAYHAN ANUGRAH Siharbogoan Tidak Ismail Marjuki Aspina Putra Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PARUHUM SIREGAR 3214136408060001 L Barumun 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Siregar Harahap Purwakarta

83 28 Agustus 2007 01/06 Gombol

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Tangkil/Citarik
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIANA 3214014105050002 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Nacam Ratmi Tirtamulya Karawang

15/06
84 02 November 2019 Jalandri/Nangewer
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Darangdan
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIZKI MAULANA 3215052304040001 L Purwakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Hendra Imas Saidah Purwakarta

04/02
85 28 Oktober 2006 Ciparungsari/Ciparun
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Anen gsari Cibatu
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIZQI FATHUR ROHMAN 3215052304040001 L Purwakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Supriatna,SE Hesti Astuti Purwakarta

03/01
86 15 Mei 2006 Ciparungsari/Ciparun
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak gsari Cibatu
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah TAUFIK HIDAYAT 3213064408060004 L Purwakarta 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dayat Hidayat Esih Sukaesih Purwakarta

05/02
87 15 Mei 2007 Ciparungsari/Ciparun
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak gsari Cibatu
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah WILDAN DIMAS ANANTA 3214024109050004 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ana Supriyadi Tati Nurhayati Purwakarta

88 19 Februari 2007 05/01 Krajan/Jomin

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Timur Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AHMAD FEBRIAN 3214141312050003 L Lebak 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Warja Tamih Karawang

89 6 Desember 2006 09/02

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Rawagede/Rawaged
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALDIYANSAH 3215256701060007 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sahru wardi Siti Masitoh e Plered Purwakarta

90 18 Agustus 2007 10/02 Kaum /

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Campakasari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALFIA RAHMATIANSYAH 3213167001060003 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Suminta Nuryati Campaka Purwakarta

05/01
91 12 Februari 2007 Sukamaju/Munjuljay
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak a Purwakarta
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ANGGA RIYADI 3204286701060011 L Purwakarta 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Maryadi Yani Ilyani Purwakarta

92 22 September 2019
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak 01/02 Tangkil/Citarik
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ARIS AA MULHUSNI 3214111112030001 L Karawang 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Muhidin Caryani Tirtamulya Karawang
93 02/01
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak SAMSUDIN Cipinang/Cipinang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ARMAN FAUZAN 3214115207040002 L Purwakarta 16 Januari 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS (ALM) Siti Fatonah Cibatu Purwakarta

01/07
Cicukang/Husen
94
Sastra Negara
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cicendo Kota
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ARYA PUTRA ANUGRAH 3215250106060004 L Bandung 06 Juni 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dodi Sopandi Tiara Kasih Bandung

95 16/05 Cilame/Cilame
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Ipin Zaenal Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ASEP SUMPENA 3214137010050001 L Purwakarta 30 Juni 2007 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Aripin Tita Puspitasari Purwakarta

01/02 Sindang
96 sari/Nangewer
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Nana Sumarna Darangdan
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DEVALLAH 3215055009040004 L Purwakarta 04 September 2019 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ( ALM ) Ela susilawati Purwakarta

97 08/07 Dusun
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Lio/Cimahi Klari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DIPA SURYA RENGGANA 3214131609050001 L Karawang 7 Januari 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Kosasih Dahlia Karawang

98 02/03 Dusun
Kp. Dangdeur Madinah darul DONI ANDIKA AL - Tidak Lio/Cimahi Klari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AKMAL 3215252705040006 L Karawang 30 Desember 2006 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Oyim Mulyana Iti Karawang

99 08/04 Cikopo/Cikopo
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DWI HERMAWAN 3215252109040002 L Purwakarta 1 Agustus 2008 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Kasum Odeh Purwakarta

01/19
100
Kojengkang/Karawan
Kp. Dangdeur Madinah darul LINGGA RESTU Tidak g Wetan Karawang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah NIRWANA 3214091308060001 L Karawang 20 Agustus 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Darmaji Dede Kurnia Timur Karawang

03/04
101 Citrasari/Ciwareng
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMAD ABDUL Tidak Slamet Edi Endang Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HANIF 3214111010060002 L Purwakarta 17 Agustus 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Tribowo Irfaiyah Purwakarta

08/02 Blok
102 Heuleut/Padaherang
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Sindang Wangi
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMAD FIKRI 3214130705050001 L Majalengka 30 Juni 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Santoso ( ALM) Laili Fitni Majalengka

103 02/06
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Cariu/Wancimekar
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMAD RIO 3214125802050002 L Karawang 22 Juli 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Edi Wijaya Uun Kota Baru Karawang

18/06
104 Sukawening/Cibenin
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD ALDI Tidak g Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PRIATNA 3214125605050002 L Jakarta 11 Desember 2006 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Samadi Titin Prihatini Purwakarta

02/02
105 Ciparungsari/Ciparun
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak gsari Cibatu
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMMAD TARJA 3214351207050003 L Karawang 3 Januari 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Aceng Karsih ( Alm ) Purwakarta

04/02
106 Ciparungsari/Ciparun
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak gsari Cibatu
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAHMAT HIDAYAT 3215252804060002 L Purwakarta 09 September 2019 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS KOSASIH IDA ROSIDA Purwakarta

107 08/04 Cikopo/Cikopo

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Dedeh Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAIHAN ARAFI 321401241240011 L Purwakarta 22 April 2019 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Haris Abdullah Winingsih Purwakarta

108 08/04 Cikopo/Cikopo

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Khaerudin Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAMDAN IMBARDIN 3215132002050001 L Purwakarta 23 Oktober 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ( Alm ) Siti Halimah Purwakarta
 11/04 Perum
109
Kahuripan B12 No
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak 9/Campaka Campaka
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIZKY MAULANA 3214061107050002 L Purwakarta 22 April 2019 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Pandi Sopandi Jumiati Purwakarta

21/8 Perum Griya

110 Utami/Cikopo
Kp. Dangdeur Madinah darul SIDIK FADILLAH Tidak Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SAPUTRA 3201292908060001 L Purwakarta 21 Mei 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dulhadi Siti Patonah Purwakarta

111 12/6
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Sadang/Karangsinom
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SURYA 3214142907050001 L Karawang 20 Agustus 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Suminta Sinta Mutiara Tirtamulya Karawang

112 06/05 Pondok

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Ungu/Pondok Ungu
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ANDELA PUTRI YANI 3214011912050001 P Bekasi 18 Desember 2006 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sugianto Sri Mulyani Medan Satria Bekasi

34/006
113 Sukamaju/Nagrikidul
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Purwakarta
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AYU JAKIATUNISA 320226811030007 P Purwakarta 12 Juli 2008 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Aseng Nuriani Purwakarta

021/008 Perum Griya

114
Utami Blok D No
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak 1/Cikopo Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DEDE AMELIA 3215211304050004 P Purwakarta 11 Februari 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ahmad Yani Ikmanina Purwakarta

DUSUN KAMOJING
115 TIMUR RT.04/02
KAMOJING
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak BAMBANG DINA CIKAMPEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DIRA ABI BUANA 3214011601060005 P KARAWANG 01 November 2019 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS TONI YULIANTI KARAWANG

116
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak 02/03 Citarik/Citarik
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FIONI OKTAVIANI YANG 3215142106030002 P Jakarta 10 Oktober 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Nasir Suryani Tirtamulya Karawang

13/03
117 Gandasoli/Cigelam
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HERA NURHIKMAH 3214031704030004 P Purwakarta 22 Mei 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ratim Ani'ah Purwakarta

08/04 Warung
118 Mekar/Cibening
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Bungursari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah INDAH SRI RAHAYU 3214132606060006 P Purwakarta 19 Mei 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Amin Saepudin Aah Maesyaroh Purwakarta

10/02
119 Gandasari/Cigelam
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah INTAN AZAHRA 3213162412050004 P Purwakarta 27 Juli 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Herman Maylani Purwakarta

013/03
120 Sukaatitimur/Jomin
Kp. Dangdeur Madinah darul KEYSA ALIDA DAPINA Tidak Timur Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ABADI 3601155703060003 P Purwakarta 9 Januari 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dilli Abadi Dariah Karawang

007/008 Perum
121 Rancamanyar/Wana
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Nandang mekar Kota Baru
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah LINDA ANGRAENI 3215254410050006 P Karawang 28 April 2019 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Apandi Yuli Anah Karawang

10/02
122 Gandasari/Cigelam
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah LUSI LESTARI 3214114207060001 P Purwakarta 13 Maret 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Samin ( ALM ) Ocih ( ALM ) Purwakarta

03/01
123 Cilingga/Cilingga
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Maman Darangdan
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MAHA INTAN ANDINI 3214032009050002 P Purwakarta 24 September 2019 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Pirmansyah Purwakarta

04/02
124 Genggereng/Salem
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Pondoksalam
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MILA MARDIA 3214065107060003 P Purwakarta 10 Juni 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ayi Wahyudin Edah ALM Purwakarta
125 03/01
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Dadang Krajan/Campakasari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUTIARA AULIA 3213054504050003 P Subang 13 September 2019 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sulaeman ALM Nurbaeti Alm Campaka Purwakarta

09/02
126 Tegalsereh/Cigelam
Kp. Dangdeur Madinah darul NAYLA LAYLATUS Tidak Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SHADI'AH 3214090404060003 P Sukoharjo 19 Juli 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ngadiran Ida Rosidah Purwakarta

08/03
127 Babakan/Sumur
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Kondang Klari
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAISYA ROHIMAH 3214055411050003 P Karawang 22 Januari 2008 12 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Mulyadi Iklima Karawang

03/04
128 Citrasari/Ciwareng
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RATNA HESTIKA DEVI 3214020801060001 P Purwakarta 26 Maret 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Sartono Maridah Karawang

129 12/05 Kamojing

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Barat/Kamojing
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SARAH SYARANI 3217045204060004 P Karawang 2 Februari 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Dedy Irawan Siti Supriatin Cikampek Karawang

130 12/06
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Kindeng Gadog/Tamelang
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SISKA AMELIA PUTRI 3214137001050002 P Karawang 11 Februari 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Nurhakim Siti Patimah Purwasari Karawang

10/02
131 Gandasari/Cigelam
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SITI NURJANAH 3205065411050005 P Purwakarta 2 Januari 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Ajat Neneh Sopiah Purwakarta

132 18/06
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Rahmat Sukatani/Cibingbin
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SITI SARIPATUSSADIAH 3214115005060003 P Purwakarta 5 Desember 2006 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Hidayat Eha Julaeha Bojong Purwakarta

09/02
133 Gandasari/Cigelam
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Babakan Cikao
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah TIYA MEIDA 3214114812060005 P Purwakarta 9 Mei 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Edi sudrajat Elim Maryani Purwakarta

011/05
134 Cinangka/Cilingga
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak Darangdan
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah YASMEEN 3214165211040003 P Purwakarta 12 Agustus 2007 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Asem Ahmad A Aisah Purwakarta

002/005 DARINGO /
135
PANGULAH SELATAN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ALYA 3214066406060007 P KARAWANG 10 Mei 2004 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS TALIM ERSIH KARAWANG

03/07 BAKAN
136 NANDANG TAMBUN/PUCUNG
Kp. Dangdeur Madinah darul ALYA RAMADANI Tidak SATRIA KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah WINATA 3215136705060001 P KARAWANG 08 Juli 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS PRAWIRA KUSNIAWATI KARAWANG

02/08 PERUM GRIYA

137 UTAMI BLOCK C.1
NO.10/ CIKOPO
Kp. Dangdeur Madinah darul ANEU AGUSTIANTI Tidak MAMAT BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PUTRI SUHEMI 3215166007060003 P TASIKMALAYA 24 Agustus 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SUHAEMI ISMAWATI PURWAKARTA

033/004 KEBON
KOLOT/NAGRI
138
KALER
Kp. Dangdeur Madinah darul ANNISA ADWAIL Tidak PURWAKARTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah QOLBIAH 3214012211050007 P PURWAKARTA 01 Agustus 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ABDUL HANAN NURWINDA PURWAKARTA

004/001 WARUNG
139
ASEM/BLENDUNG
Kp. Dangdeur Madinah darul CHOIRUNNISA Tidak YAYA ENTIN PURWADADI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HERYANTO 3215133105060000 P SUBANG 04 Agustus 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS HERYANTO SUHARTINI SUBANG
 014/003 SUKA ATI
140 TIMUR/JOMIN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak TIMUR KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DELIA NURYANI 3214140403060004 P KARAWANG 27 Januari 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS LILI NENI KARAWANG

001/014
141 SAPAN/SUKAMANAH
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ANIS SUMARNI RANCA EKEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DESI CANTIKA P BANDUNG 27 Januari 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS DEDE TOTO ( ALM ) BANDUNG

016/008
142
CILEUWENG/BOJON
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak G TIMUR BOJONG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FITRI NURHASANAH 3215256910060005 P PURWAKARTA 12 Juli 2004 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS AHMAD SYARIF DEDE AMINAH PURWAKARTA

009/004
143 CIKOPO/CIKOPO
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HANI NOVIANTI 3601155703060003 P PURWAKARTA 30 Oktober 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS HENDI AI NURAZIZAH PURWAKARTA

011/004
144
RANDIAH/PASIR
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak MUNJUL SUKATANI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah IRMA DAMAYANTI 3215056301060003 P PURWAKARTA 17 FEBRUARI 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS AJAY AI ROHYATI PURWAKARTA

06/02
145 CIBENDASARI/CIPIN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ANG Cibatu
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah LUTVI FADILLAH P PURWAKARTA 22 September 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS JAJA JULIANA IDA ROHAYANI PURWAKARTA

021/004
146
SUKAMANAH/CIGEL
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak YAYA AM BABAKAN CIKAO
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MANDA REGINA PUTRI 3275065812060005 P PURWAKARTA 18 Februari 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SURYANA SUKI SUMIATI PURWAKARTA

008/002
147
GANDASARI/CIGELA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak M BABAKAN CIKAO
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MARDESI 3214015207080001 P PURWAKARTA 16 Mei 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS IMAR DEDEH PURWAKARTA

001/003
KADUPARI/BATU
148
RANJANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak CIPEUCANG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah NADIATUL MUSAROPAH 3214134402070002 P PANDEGLANG 17 April 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS DEDI ( ALM ) ENJUM PANDEGLANG

002/005 DARINGO /
149
PANGULAH SELATAN
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak DENI KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah NURUL ANGGRAENI 3173016910070003 P KARAWANG 04 Desember 2005 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS HAMDANI ROHEMI KARAWANG

007/003 SUKA
150 MAJU/CIKAMPEK
Kp. Dangdeur Madinah darul PANJI AMRULLOH Tidak TIMUR CIKAMPEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SUPRAPTO 3214126206050001 L Karawang 30 Mei 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS Suprapto Kamilah Karawang

016/08
151
CILEUWENG/BOJON
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak G TIMUR BOJONG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PUTRI UMI KULSUM 3214135905070001 P PURWAKARTA 01 Januari 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ADE RUSLAN NENGSIH PURWAKARTA

006/002
152 CILINGGA/CILINGGA
Kp. Dangdeur Madinah darul RAISYHA BILQIS Tidak DARANGDAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah KHAIRUNNISA 3214126707070001 P PURWAKARTA 01 Juli 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS AJI TOFFAN AAT SOLIHAT PURWAKARTA

033/10
153
KRAJAN/KARANGHE
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak GAR PABUARAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RANIA SALSABILA 3215254901070007 P SUBANG 05 April 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ABAS RATNA SUBANG

004/006
154
CILONCER/SINDANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak LAYA SUKATANI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SADIAH 3214125303070001 P PURWAKARTA 14 November 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ADE LAELA PURWAKARTA
 ICSHAN
155 NURDIN 005/006 KONCARA
Kp. Dangdeur Madinah darul SHANIA EVRIELLIA Tidak SIREGAR PURWAKARTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SIREGAR 3214066411060001 P PURWAKARTA 12 April 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS (ALM.) SUHARTINI PURWAKARTA

010/003
156
Rd DIAR DANGDEUR/DANGDE
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak MUHAMMAD KUSMIATI UR BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SHIFA NUR ISTIQOMAH P PURWAKARTA 30 Januari 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS NURJAYA PERMADI PURWAKARTA

006/002 SINDANG
157
SARI/CILEUNCA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak BOJONG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SITI FATMAWATI 3213065309060002 P PURWAKARTA 10 Mei 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS TOLIB DIAH PURWAKARTA

001/001
158 NEGLASARI/CIHANJ
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak AWAR BOJONG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SITI NURJANAH 3215056201080002 P PURWAKARTA 08 Desember 2006 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SUPARMAN EMPAT PURWAKARTA

005/002
159 CILINGGA/CILINGGA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak DARANGDAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SITI ROSMAWATI 3216094202070002 P PURWAKARTA 24 Juni 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SAEFULOH SITI AISAH PURWAKARTA

002/009
160 TANGKIL/CITARIK
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ANWAR TIRTA MULYA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SRI MULYANI 3214124201070001 P PURWAKARTA 27 Mei 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SANUSI MARYAMAH KARAWANG

002/002
161 TANGKIL/CITARIK
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak TIRTA MULYA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SUSILAWATI 3214114512060003 P KARAWANG 20 Juli 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ONAB MASNAH KARAWANG

02/01
162 KRAJAN/SUMUR
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak DEDEH KONDANG KLARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah TASSYA ADELIA CAHYA 3214120905070003 P KARAWANG 23 JANUARI 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ASEP SUSANTO HADIJAH KARAWANG

163 04 / 02 CIRANJI /
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak CIRENDE CAMPAKA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ABDUL ROHMAN L PURWAKARTA 12 Maret 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS NEDI POPON PURWAKARTA

02 / 01 SENEN /
164 KARANGKANCANA
Kp. Dangdeur Madinah darul ADE AHMAD Tidak KARANGKANCANA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PIRMANSYAH 3214141104070001 L KUNINGAN 28 Juli 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS LIA KAMELIA KUNINGAN

02 / 011 CIJAWURA
165 HILIR/ CIJAWURA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak OMAT BANDI BUAH BATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ADI IKHSAN MAULANA 3209051901080001 L BANDUNG 24 September 2004 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ALM SITI ROSIDA BANDUNG

166 01/05 DUSUN 03/

Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak RODOTUL SERANG KULON
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AHMAD YASIN 3214040612060003 L CI REBON 13 Juli 2004 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS TISMA JANAH BABAKAN CIREBON

008/004 DUSUN
167
TAMELANG/MEKARJ
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak AYA PURWASARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah AMAR 3214013006070002 L KARAWANG 20 SEPTEMBER 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS EDI KURNIASIH KARAWANG

168 01/04
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak EMPAT CARINGIN/CIMAHI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ASEP JAKA GIRI 3215130701050001 L KARAWANG 23 April 2004 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS KARDI SUTAJI AMINAH( ALM) KLARI KARAWANG

05/02 CIBENDA
169 SARI/CIPINANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak CIBATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah DEDEN HASANUDIN 3214130712060001 L PURWAKARTA 03 Desember 2005 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SARIPUDIN ESAH PURWAKARTA

09/03 HEGAR
170 MANAH/SUKAMANA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak MAMAT H BOJONG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FADLI 3215130111060005 L PURWAKARTA 11 Desember 2003 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS JAENUDIN YUYUN PURWAKARTA
 KP.KRAJAN
171
RT.010/004 LEBAK
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ANYAR PASAWAHAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah FERDIAN 3215250701070005 L PURWAKARTA 25 November 2005 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS CUNCUN Titi Narwati PUWAKARTA

KP. JALADRI
RT.015/006
172
NANGEWER
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ENTIN DARANGDAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah IRWAN SETIAWAN 3215282008070001 L PURWAKARTA 28 Agustus 2004 16 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SYAM SUDIN KARTINI PURWAKARTA

173 05/02 CIAWI/CIAWI

Kp. Dangdeur Madinah darul LUBIS BUSTANUL Tidak WANAYASA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ARIFIN 3214140803070001 L PURWAKARTA 13 Agustus 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS HOERUDIN IKA PURWAKARTA

10/03
174 KRAJAN/CILENCA
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak ENUNG BOJONG
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah LUKMAN NURHAKIM 3214121708070004 L PURWAKARTA 10 Oktober 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS JAKA ( ALM ) NURJANAH PURWAKARTA

01/05 KARANG
175 SALAM/PUCUNG
Kp. Dangdeur Madinah darul MOCH IRFAN MAULNA Tidak YAYAT (ALMH) IKAH KOTA BARU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HIDAYAT 3215252207070002 L SUBANG 28 April 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS HIDAYAT ATIKAH KARAWANG

176 007/003 POPONCOL

BEDAH / DAWUAN TENGAH
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMAD FAUZI Tidak M ABDUL HERLINA CIKAMPEK
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ROHMAN L KARAWANG 20 Februari 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ROHMAN DAMAYANTI KARAWANG

01/05
177 DAMPIT/MEKAR
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMAD JAHDAN Tidak NURHIKMAH JAYA CIOMAS
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ULHAQ 1017250301060001 L BOGOR 9 AGUSTUS 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS ZAENAL ( ALMH ) BOGOR

05/02 CIBENDA
178 SARI/CIPINANG
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak CIBATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMAD MAHDI 3214132310060007 L PURWAKARTA 29 Juli 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS MUHPID RASIH PURWAKARTA

08/013 PERUM
PANORAMA B12-21
179
CISEUREUH
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak EDI SITI UMMI PURWAKARTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah MUHAMAD RAFLI AKBAR 3211221811070003 L PURWAKARTA 19 Desember 2005 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SUHENDI,SPd KULTSUM PURWAKARTA

005/006 SARI
MULYA/TEGAL
180
MUNJUL
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD AGUNG Tidak PURWAKARTA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah YUDASENO 1017222008060002 L KARAWANG 16 Januari 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS JAMALLUDIN RATNA CP PURWAKARTA

06/02 WARUNG
181 KALER/CIBUNGUR
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD RIKI Tidak BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah WIJAYA 3214060901070003 L PURWAKARTA 26 Juni 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS MAS'AH NANI PURWAKARTA

022/11
182 IMAS SIMPANG/RANCAMU
Kp. Dangdeur Madinah darul MUZZAKI CHAERUL Tidak MUHTAR PERMASIH BT LYA PATOK BEUSI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIFQI 3215291305080002 L SUBANG 25 Desember 2005 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS MUHTADIN AHMAD SUBANG

05/01 CILEGONG
183
UTARA/JATI LUHUR
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak JATI LUHUR
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RAFLY SAEPUL AZIS 3213201407070005 L PURWAKARTA 20 September 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS TUGIO SARIFAH PURWAKARTA

006/002
184 KRAJAN/SUKADAMI
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak SITI WANAYASA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RIFQI SYAMSUL HAQ L PURWAKARTA 4 APRIL 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS NURHAYATI PURWAKARTA

KP. JALADRI
RT.013/006
185
NANGEWER
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak DARANGDAN
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SAHRONI 3215131212070001 L PURWAKARTA 8 MARET 2005 15 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS UDIN HJ. HALIMAH PURWAKARTA
 16/05
186 CITAMIANG/CIKUMP
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak HENDRA AI CAMPAKA
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SENDI AJI KURNIA L PURWAKARTA 08 Januari 2018 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS KURNIA JUBAEDAH PURWAKARTA

KP. CIPINANG
187 RT.009/004
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak AAS SITI CIPINANG CIBATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah SYAH FIRRIZKY AZMI L PURWAKARTA 4 MARET 2006 14 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS SAYYIDIN HASANAH PURWAKARTA

KP.CIPARUNGSARI
RT.005/002
188
ADE ADI ALIN CIPARUNGSARI
Kp. Dangdeur Madinah darul Tidak SUNARLI ANGGRAENI CIBATU
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah YOGA FAHAR WIJAYA 3527031004080003 L PURWAKARTA 30 DESEMBER 2006 13 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 MTS WIJAYA UTAMI PURWAKARTA

CATATAN: Kode Kolom 9: Kode Kolom 13: Kode Kolom 14: Kode Kolom 15: Kode Kode Kolom 18: Kode Kolom 19 : Kode Kolom 20 & 21:
1. Kolom 1, 2, 3, 4 , 5 Diisi dengan alamat atau domisili LKSA atau Panti Asuhan Kolom 17
2. Kolom 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 Diisi dengan pilihan angka 1. Laki-laki 1. Balita Terlantar 1. Kedua orangtua masih hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan : Yatim/Piatu.1 1. Belum Sekolah Nama Bapak dan nama
3. Kolom 8 Nomor Induk Kependudukan Anak ada di dalam kartu keluarga. 2. Perempuan 2. Anak Terlantar 2. Yatim Piatu 2. Ya, tidak dapat 2. PAUD / TK Ibu diisi dengan nama
Ditelantarkan.2
Pengisian Nomor Induk Kependudukan dimulai dengan tanda ' lalu diikuti 3. Anak Jalanan 3. Yatim ditunjukkan Orang .1 3. SD / MI / Sederajat lengkap. Jika
Nomor Induk Kependudukan Anak. Contoh '1234567891011 4. Anak Berhadapan Hukum 4. Piatu 3. Tidak memiliki tua Miskin/Tidak.3 4. SLTP / MTs / keberadaan bapak/ibu
4. Kolom 10 diisi dengan Kabupaten atau Kota tempat lahir anak 5. Remaja Rentan 5. Kedua orangtua tidak 4. Tidak tahu .2 Mampu Sederajat dan atau nama
5. Kolom 11 contoh pengisian untuk 13 Maret 1999 adalah 13/09/1999 6. Anak Penyandang diketahui kakek/nen Sulit.4 5. SLTA / MA / bapak/ibu tidak
6. Kolom 20 dan 21 diisi dengan nama lengkap bapak dan ibu. Jika tidak Disabilitas 6. Keadaan ayah tidak diketahui ek diatur/tidak Sederajat / Kejuruan diketahui, maka diisi
diketahui, diisi dengan "Tidak Diketahui". 7. Anak Memerlukan 7. Keadaan ibu tidak diketahui disiplin 6. Diploma I / II dengan "Tidak
7. Kollom 22 diisin dengan alamat lengkap orang tua, mencakup nama Perlindungan Khusus .3 7. Dploma III / Sarjana
paman/bi Cacat .5 Diketahui"
desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi Muda
bi Korban.6 8. DIV / S1
.4 kekerasan 9. S2 / S3
saudara
kandung Korban.7
kerabat .5 konflik
Korban.8
bencana alam
Putusan.9
Pengadilan
Pendidikan.10
Pendidikan.11
Agama
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
FORM A

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA Apakah

Anak
Memiliki
IDENTITAS ANAK
Akte
Kelahira
n Dari Siapa Yang
Dimanaka Alasan
Desa/ Jenis Jenis Keadaan Kantor Mengasuh Pendidikan

Umur
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA Nama LKSA Tempat Lahir Tanggal Lahir h Anak Masuk Nama Bapak Nama Ibu Alamat Orang Tua
Kelurahan Nama Anak Nomor Induk Kependudukan Kelamin Masalah Orang Tua Catatan
Tinggal
Anak Sebelum
Panti
Saat Ini
Sipil? Masuk Panti
Apakah
[1. Panti]
Saya
Tgl/Bln/Tahun Bisa [2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Melihatn Keluarga]
16 17 18 19 20 21 22
ya?

KP. KRAJAN RT.2/01

1 20/10/2014
MARACANG
Kp. Dangdeur Madinah darul LAKI- Tidak ANDRI SYARIF BABAKAN CIKAO
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ADITYA RIFKI HIDAYAT 3214121210140004 LAKI PURWAKARTA 6 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA HIDAYAT TINI MADIANA PURWAKARTA

PERUM BUMI
PURWARAYA BLOK I
2 7/30/2015
NO.5 RT.01/04
DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul AZKANAYA HAVIKA PEREMPU Tidak BAYU GALIR SABRINA BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah PALUPPI 3504117007150001 AN TULUNGAGUNG 5 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA APRILA PEGGYSARI PURWAKARTA

PERUM BUMI
PURWARAYA BLOK J
3 10/21/2014
NO.17 RT.01/04
DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul PEREMPU Tidak ALAN LILIS BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah KEYSHA OLIVIA 3214136110140002 AN PURWAKARTA 6 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA JUNANTO JUNENGSIH PURWAKARTA

PERUM BUMI
PURWARAYA BLOK I
4 10/3/2013 NO.24 RT. 01/04
DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul MOHAMMAD AMIR LAKI- Tidak HERU NURUL BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RABBANI BAQIR 0000 LAKI PURWAKARTA 7 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA SETYAWAN KOMARIYAH PURWAKARTA

PERUM BUMI
PURWARAYA BLOK I
5 2/16/2014
NO.12 RT.01/04
DITA DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul MUHAMMAD FAZLI LAKI- Tidak GALIH APRIYANI BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah RASYAD ANGGORO 31755031602141003 LAKI JAKARTA 6 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA ANGGORO MAHARDIKA PURWAKARTA

KP. DANGDEUR
RT.02/04
6 11/21/2015
DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul PEREMPU Tidak BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah ERNA NISRINA PUTRI 3214134211150001 AN PURWAKARTA 4 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA ROKHMAT ELA JULAEHA PURWAKARTA

KP. DANGDEUR
RT.02/05
7 10/31/2014
DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul LAKI- Tidak BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah HERI HERYANTO 3214133110140002 LAKI PURWAKARTA 6 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA SUHENDA SANI PURWAKARTA

KP. DANGDEUR
RT.02/06
8 4/3/2014
DANGDEUR
Kp. Dangdeur Madinah darul PEREMPU Tidak BUNGURSARI
Jawa Barat Purwakarta Bungursari Dangdeur RT.05. RW.02 Barokah WANDA TIRTA DITIYA 3214130304140002 AN PURWAKARTA 6 PMKS mampu ada 1 Orang tua 11 RA DEDI WARSIH PURWAKARTA

Kode
Kolom 17
:

Orang .1
tua
.2
kakek/nen
ek
CATATAN: Kode Kolom 9: Kode Kolom 13: Kode Kolom 14: Kode Kolom 15: Kode Kode Kolom 18: Kode Kolom 19 : Kode Kolom 20 & 21:
1. Kolom 1, 2, 3, 4 , 5 Diisi dengan alamat atau domisili LKSA atau Panti Asuhan Kolom 17
2. Kolom 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 Diisi dengan pilihan angka 1. Laki-laki 1. Balita Terlantar 1. Kedua orangtua masih hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan : Yatim/Piatu.1 1. Belum Sekolah Nama Bapak dan nama
3. Kolom 8 Nomor Induk Kependudukan Anak ada di dalam kartu keluarga. 2. Perempuan 2. Anak Terlantar 2. Yatim Piatu 2. Ya, tidak dapat 2. PAUD / TK Ibu diisi dengan nama
Ditelantarkan.2
Pengisian Nomor Induk Kependudukan dimulai dengan tanda ' lalu diikuti 3. Anak Jalanan 3. Yatim ditunjukkan Orang .1 3. SD / MI / Sederajat lengkap. Jika
Nomor Induk Kependudukan Anak. Contoh '1234567891011 4. Anak Berhadapan Hukum 4. Piatu 3. Tidak memiliki tua Miskin/Tidak.3 4. SLTP / MTs / keberadaan bapak/ibu
4. Kolom 10 diisi dengan Kabupaten atau Kota tempat lahir anak 5. Remaja Rentan 5. Kedua orangtua tidak 4. Tidak tahu .2 Mampu Sederajat dan atau nama
5. Kolom 11 contoh pengisian untuk 13 Maret 1999 adalah 13/09/1999 6. Anak Penyandang diketahui kakek/nen Sulit.4 5. SLTA / MA / bapak/ibu tidak
6. Kolom 20 dan 21 diisi dengan nama lengkap bapak dan ibu. Jika tidak Disabilitas 6. Keadaan ayah tidak diketahui ek diatur/tidak Sederajat / Kejuruan diketahui, maka diisi
diketahui, diisi dengan "Tidak Diketahui". 7. Anak Memerlukan 7. Keadaan ibu tidak diketahui disiplin 6. Diploma I / II dengan "Tidak
7. Kollom 22 diisin dengan alamat lengkap orang tua, mencakup nama .3
Perlindungan Khusus paman/bi Cacat .5 7. Dploma III / Sarjana Diketahui"
desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi bi Muda
Korban.6 8. DIV / S1
.4 kekerasan 9. S2 / S3
saudara
kandung Korban.7
kerabat .5 konflik
Korban.8
bencana alam
Putusan.9
Pengadilan
Pendidikan.10
Pendidikan.11
Agama