Form: 1

BUKU INDUK RT
(DAFTAR JUMLAH PENDUDUK PER KEPALA KELUARGA)

NAMA KEPALA KELUARGA : _____________________________

RUKUN TETANGGA (RT) : _____________________________
RUKUN WARGA (RW) : _____________________________
KELURAHAN / DESA : SELUNAK
KABUPATEN / KOTA : INDRAGIR HULU
PROPINSI : RIAU
KEWARGANEGARAAN
Nomor Induk Kependudukan
No. Nama Lengkap P/L Hubungan Keluarga Tanggal Lahir Tempat Lahir Propinsi WNRI/Keturunan Orang Asing
(NIK)
No. & Tgl SBKRI No. & Tgl Dok. imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No Pendidikan Pekerjaan/ Kepindahan Dari Keterangan

Agama Status Perkawinan Tgl Mulai Tinggal di RT Nama Bapak / Ibu
. Terakhir Jabatan (Tempat Tinggal Terakhir) Lain-Lain
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Selunak, ……………………….2023
Ketua RT ……….

( ______________________ )
 Form: 1
BUKU INDUK RT
(DAFTAR JUMLAH PENDUDUK PER KEPALA KELUARGA)

NAMA KEPALA KELUARGA : _____________________________

RUKUN TETANGGA (RT) : _____________________________
RUKUN WARGA (RW) : _____________________________
KELURAHAN / DESA : SELUNAK
KABUPATEN / KOTA : INDRAGIR HULU
PROPINSI : RIAU
KEWARGANEGARAAN AKTA
Nomor Induk Tempat KELAHIRAN
KEPEMILIKAN
No. Nama Lengkap P/L Hubungan Keluarga Tanggal Lahir Propinsi WNRI/Keturunan BPJS
Kependudukan (NIK) Lahir No. & Tgl SBKRI
( TULIS NOMOR
AKTA JIKA ADA)
KESEHATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Pendidikan Pekerjaan/ Kepindahan Dari Keterangan

No. Agama Tgl Mulai Tinggal di RT Nama Bapak / Ibu
Perkawinan Terakhir Jabatan (Tempat Tinggal Terakhir) Lain-Lain
12 13 14 15 16 17 18 19 20

Selunak, ……………………….2023
Ketua RT ……….

( ______________________ )