NAMA KEPALA KELUARGA : ………………………… FORMULIR ISIAN DATA KARTU KELUARGA KAB / KOTA : KARANGANYAR

ALAMAT : ………………………… No. Kode Wilayah : 3313042008 KECAMATAN : JUMANTONO

RT ….. RW ….. DESA/KELURAHAN : SUKOSARI
Kelahiran Kewarganegaraan
Jenis Hubungan WNI/ - WNI Tuliskan No dan
No. Nama Lengkap Status Gol.
Kelamin dengan Kepala Tanggal/bulan Propinsi/ Agama WNA Tgl SAKRI
Urut (Nama Tempat Perkawinan Darah
L/P Keluarga Tahun Negara - WNA Tuliskan No. dan
Tgl. Dokumen Imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cacat
Membaca/ menulis Kepindahan dari Akseptor KB
No. Pendidikan Umum Tanggal mulai menurut jenis Keterangan
Arab/ Latin/ lain- Pekerjaan/ Jabatan (tempat tinggal Nama Bapak Nama Ibu Pil/ IUD/
Urut Terakhir tinggal di Desa ini CB/ CM/ TN/ Lain-lain
lain terakhir) Kondom/ Suntik
TR/ TW/ JP
dll
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Perhatian : MENGETAHUI Kepala Desa / Kel Ketua RT Kepala Keluarga

- Setiap keluarga memiliki Kartu keluarga pelanggaran terhadap Camat
ketentuan ini dapat dihukum pidana kurungan atau denda.
- Kartu keluarga ini digunakan untuk mendapatkan pelayanan ad-
ministrasi kependudukan (KTP, Surat Kelahiran, Kematian,
pindahan, dll)

Model DK-1