Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN DAERAH SULTENG

RESORT POSO
POLSEK POSO PESISIR SELATAN

BHABINKAMTIBMAS / PETUGAS POLMAS


DESA / KEL / KAWASAN ..............................

DOKUMEN POLRI / TERBATAS

BLANGKO KUNJUNGAN KEPADA WARGA MASYARAKAT

Nama Eduward tuwuncaki ( L · P) Tempat & Tanggal Lahir ... , ...

Suku / Warga No.Telp


... / ... No.HP ...
Negara Rumah

Alamat
RT: -1 RW: -1 Kelurahan/Desa: Jl.trans Poso napu Kecamatan: POSO PESISIR SELATAN
Kepala Rumah
Keluarga
Tempat
Pekerjaan ...
Kerja

No.Telp
Alamat
Tmpt
Tmpt Kerja
Kerja

Anggota
Keluarga Nama Hub. Keluarga Tempat & Tanggal Lahir Tempat Kerja/Sekolah dll
dan
Penghuni
Rumah
lainnya

Pihak yang Dihubungi dalam Nama ... Alamat ... , ... ... ... ...
Keadaan Darurat Hubungan ... No.Telp ...

Catatan: Harapan masyarakat agar pemerintah bisa cepat memperbaiki akses Jalan yang ada di desa betalemba di karenakan masi banyaknya akses jalan yang tidak memadai yang dapat berpotensi
mengakibatkan terjadinya laka lantas.

Catatan Tanda
Nama Lengkap Tanggal/bulan/tahun
Pelaksanaan Yang Menerima Kunjungan Tangan
Kunjungan Edward tewuncaki 0 9 1 0 2 0 2 2
Nama Bhabinkamtibmas JESRIL

Anda mungkin juga menyukai