KEPOLISIAN DAERAH SULTENG

RESORT PARIGI MOUTONG

POLSEK TOMINI

BHABINKAMTIBMAS / PETUGAS POLMAS

DESA / KEL / KAWASAN ..............................

DOKUMEN POLRI / TERBATAS

BLANGKO KUNJUNGAN KEPADA WARGA MASYARAKAT

Nama Yunus ( L · P) Tempat & Tanggal Lahir ... , ...

Suku / Warga No.Telp

... / ... No.HP ...
Negara Rumah

Alamat
RT: 000 RW: 000 Kelurahan/Desa: Dusun I Desa Kotaraya Timur Kecamatan: MEPANGA
Kepala Rumah
Keluarga
Tempat
Pekerjaan ...
Kerja

No.Telp
Alamat
Tmpt
Tmpt Kerja
Kerja

Anggota
Keluarga Nama Hub. Keluarga Tempat & Tanggal Lahir Tempat Kerja/Sekolah dll
dan
Penghuni
Rumah
lainnya

Pihak yang Dihubungi dalam Nama ... Alamat ... , ... ... ... ...
Keadaan Darurat Hubungan ... No.Telp ...

Catatan: Pada hari minggu tanggal 02 April 2023 mendapat informasi dari Yunus warga Desa Kotaraya Timur dengan Masih adanya warga yang membuang bakai hewan ternak di saluran irugasi
menyebakan mencemari lingkungan dengan bau busuk sehingga warga terganggu dengan bau bakai tersebut

Catatan Tanda
Nama Lengkap Tanggal/bulan/tahun
Pelaksanaan Yang Menerima Kunjungan Tangan
Kunjungan Yunus 0 2 0 4 2 0 2 3
Nama Bhabinkamtibmas KADEK WIRATA