Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN KARTU KELUARGA

NOMOR :
Nama Kepala Keluarga : Kecamatan :
Alamat : Kabupaten / Kota :
RT / RW : Kode Pos :
Desa / Kelurahan : Propinsi :
Jenis Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. Kitas / Kitap Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Tlogosari,03 Juli 2022


KEPALA KELUARGA KEPALA DESA ………………

………………………… ……………………………….

Anda mungkin juga menyukai