FORM SURAT PENGANTAR IDI KOTA BOGOR

Kepada Yth,

Ketua IDI Cabang Kota Bogor

Di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini saya :

Nama : Dwi Ambar Prihatining.U

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 22-07-1987

Alamat Lengkap : Villa Bogor Indah Blok EE II No.27 , RT.002/RW.013 Kel. Ciparigi, Kec. Kota
Bogor utara

No HP : 085263900369

Email : dwi.ambar.pu@gmail.com

Anggota Biasa/Muda/Luar Biasa/Kehormatan IDI Cabang Kota Bogor dengan :

KTA IDI : 129080

Jabatan Dalam IDI : Anggota IDI

No STR : 3121201322125139

Masa Berlaku : sampai dengan 22-07-2027

Selanjutnya akan membuat SIP Ke 1 di wilayah Kota Depok

Nama Sarana Kesehatan : KLINIK UTAMA RAWAT INAP KITA

Alamat : Jalan Jembatan 17 RT.06 RW.10, Grogol Limo, Depok 16533

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima
kasih.

Bogor, 08 Februari 2022

dr.Dwi Ambar Prihatining.U, Sp.A