PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE
DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojonggede-Kabupaten Bogor 16320 Telp. (021) 8781077

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 503/012/B/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bojonggede kecamatan Bojonggede, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FARHAH SAKINAH

Nomor NIK : 3201134312010007
Tempat / tgl lahir : Jakarta, 03 - 12 - 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok Bambu Kuning A4/20 Rt. 001 / 014
Desa Bojonggede Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogor

Benar pada saatini membuka/mempunyai usaha diwilayah kami sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama tersebut diatas betul warga kami dan yang bersangkutan
Nama Perusahaan : CV. AZKIA CIPTA SEJAHTERA
Jenis Usaha/Klasifikasi: Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang │ Perdagangan Besar Alat Tulis
Dan Gambar │ Aktivitas Penyewaan dan Sewa Guna Usaha Tanpa Hak OPS │
Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran
│ Jasa Boga Untuk Sesuatu Event
Yang berlokasi : Pondok Bambu Kuning A4/20 Rt. 001 / 014
Desa Bojonggede Kecamatan Bojonggede Kabupaten Bogor
Status bangunan : Milik Sendiri
Peruntukan bangunan : Rumah
Nomor IMB : -
Akta Pendirian Perush : Nomor 3 Tanggal 19 Mei 2022
Jumlah karyawan : 2 (dua) orang Orang
Penanggung jawab/pimpinan perusahaan : FARHAH SAKINAH

Berlaku sampai dengan : 12 - 07 - 2023

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonggede, 12 - 07 - 2022
Tanda Tangan Ybs Kepala Desa Bojonggede

FARHAH SAKINAH DEDE MALVINA

Tercatat tanggal : ……………………………

No. Reg : ……………………………
Camat Bojonggede

__________________________________
KETENTUAN

1. Surat Keterangan Domisili Usaha ini bukan merupakan bukti pemilikan izin yang resmi;

2. Memelihara Ketertiban, Kebersihan dan Keindahan (K.3) disekitar lingkungan tempat

usaha sesuai Perda Kabupaten Bogor Nomor 3 Tahun 1987, tentang Ketertiban,
Kebersihan dan Keindahan (K.3);

3. Turut berperan aktif dalam menunjang program pembangunan ditingkat RT/RW dan
Desa serta mentaati semua ketentuan Perundang-undangan yang berlaku;

4. Surat Keterangan Domisili Usaha ini hanya berlaku 1 (satu) tahun, terhitung sejak
tanggal dikeluarkan.