PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN BANDAR DUA

GAMPONG MEUGIT SAGOE

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dengan ini menyatakan
nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : AHMAD SHOBRI

NIK : 1118040704730001
Tempat/Tgl.Lahir : Jepara, 07-04-1973
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Gampong Meugit Sagoe Kec. Bandar Dua
Kab. Pidie Jaya.

1. Adalah benar tercatat sebagai salah seorang Warga Masyarakat Gampong Meugit Sagoe
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, yang sedang menjalankan kegiatan usaha sebagai :
Nama Usaha : Prabot Jepara
Lama Usaha : 5 Tahun
Status kepemilikan Usaha : Pribadi
Alamat Usaha : Gampong Meugit Sagoe Kec.Bandar Dua Kab.Pidie Jaya
Total Aset/Modal : 82.000.000-,

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran kami,yang

bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit pembiayaan apapun dari lembaga
keuangan atau pihak lain.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat sebagai syarat penggajuan Permohonan Bantuan Usaha
untuk Individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Meugit Sagoe, 14 September 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe,

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
GAMPONG MEUGIT SAGOE

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dengan ini menerangkan
Bahwa :

Nama : AHMAD SHOBRI

NIK : 1118040704730001
Tempat/Tgl.Lahir : Jepara, 07-04-1973
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Gampong Meugit Sagoe Kec. Bandar Dua
Kab. Pidie Jaya.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua,
Kabupaten Pidie Jaya, menurut sepengetahuan kami ianya tercatat sebagai Anggota Keluarga Kurang
Mampu/ Miskin.

Demikianlah Surat Keterangan Miskin ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Meugit Sagoe, 14 September 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe,

HASAN BASRI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PERMOHONAN BANTUAN USAHA BAITUL MAL ACEH

JUMLAH
NO NAMA BARANG BANYAKNYA
(RP)
1 Ketam Pres 1 Buah 25.000.000
2 Mesin Jonter 1 Buah 18.000.000
3 Mesin Pres 1 Buah 20.000.000
4 Mesin Spendel 1 Buah 15.000.000
5 Mesin Belah 1 Buah 10.000.000
6 Bahan Baku 1 Buah 12.000.000
Jumlah Total Rp.82.000.000
Terbilang : Delapan Puluh Dua Juta Rupiah

Pemohon,

AHMAD SHOBRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
GAMPONG MEUGIT SAGOE

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dengan ini menyatakan
nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : ABUBAKAR UMAR

NIK : 1107021401590001
Tempat/Tgl.Lahir : Meugit Sagoe, 14-01-1959
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Meugit Sagoe Kec. Bandar Dua
Kab. Pidie Jaya.

1. Adalah benar tercatat sebagai salah seorang Warga Masyarakat Gampong Meugit Sagoe
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, yang sedang menjalankan kegiatan usaha sebagai :
Nama Usaha : Prabot Jepara
Lama Usaha : 10 Tahun
Status kepemilikan Usaha : Pribadi
Alamat Usaha : Gampong Meugit Sagoe Kec.Bandar Dua Kab.Pidie Jaya
Total Aset/Modal : 5.000.000-,

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran kami,yang

bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit pembiayaan apapun dari lembaga
keuangan atau pihak lain.

Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat sebagai syarat penggajuan Permohonan Bantuan Usaha
untuk Individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Meugit Sagoe, 14 September 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe,

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
GAMPONG MEUGIT SAGOE

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / / / 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dengan ini menerangkan
Bahwa :

Nama : ABUBAKAR UMAR

NIK : 1107021401590001
Tempat/Tgl.Lahir : Meugit Sagoe, 14-01-1959
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Meugit Sagoe Kec. Bandar Dua
Kab. Pidie Jaya.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua,
Kabupaten Pidie Jaya, menurut sepengetahuan kami ianya tercatat sebagai Anggota Keluarga Kurang
Mampu/ Miskin.

Demikianlah Surat Keterangan Miskin ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Meugit Sagoe, 14 September 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe,

HASAN BASRI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PERMOHONAN BANTUAN USAHA BAITUL MAL ACEH

JUMLAH
NO NAMA BARANG BANYAKNYA
(RP)
1 Compresor 1 Buah 2.000.000
2 Ban Motor 20 Buah 1.000.000
3 Oil 10 Buah 400.000
4 Ban Sepeda 10 Buah 600.000
5 Bahan Sepeda 1.000.000
Jumlah Total Rp.5.000.000
Terbilang : Lima Juta Rupiah

Pemohon,

ABUBAKAR UMAR