PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN BANDAR DUA

KEUCHIK GAMPONG UTEUN BAYU

SURAT PERNYATAAN SANTRI YATIM

Nomor : 470 / / 2007 / 2022

Keuchik Gampong Uteun Bayu Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menerangkan bahwa:

Nama : MAULIDAN
Tempat / Tgl.Lahir : Uteun Bayu, 02-03-2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Santri
Alamat : Gp. Uteun Bayu Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Uteun Bayu Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak
Yatim, Surat pernyataan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Uteun Bayu, 23 September 2022

Keuchik Gampong Uteun Bayu
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

MANSUR AGANI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
GAMPONG ALUE SANE

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2019

Keuchik Gampong Alue Sane Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menerangakan bahwa:

Nama : INAYATU ZIIZZATI

Tempat / Tgl.Lahir : Alue Sane, 10 Juli 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gp. Alue Sane Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Alue Sane Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak
Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Alue Sane, 05 Agustus 2019

Keuchik Gampong Alue Sane
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

M. RIJAL M.JAMIL
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
GAMPONG BLANG MIROE

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2019

Keuchik Gampong Blang Miroe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangakan bahwa:

Nama : MAULIDAYANI
NIK : 1118046304030001
Tempat / Tgl.Lahir : Blang Miroe, 23-04-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Sekolah : SMAN 1 Bandar Dua
Kelas : I
Alamat : Gp. Blang Miroe Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Blang Miroe Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak
Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Blang Miroe, 25 Agustus 2019

Keuchik Gampong Blang Miroe

SYARWAN NURDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
GAMPONG ULEE GLE

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2019

Keuchik Gampong Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menerangakan bahwa:

Nama : FIRYAL UFAIRAH

NIK : 118044502030001
Tempat / Tgl.Lahir : Ulee Gle, 05 Februari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : Yayasan Ummul Aiman Samalanga
Alamat : Gp. Ulee Gle Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Ulee Gle Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak
Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gampong Ulee Gle, 01 September 2019

Keuchik Gampong Ulee Gle
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

SAFWANUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
GAMPONG JEULANGA MATA IE

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2019

Keuchik Gampong Jeulanga Mata Ie Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangakan bahwa:

Nama : HUMAIRA
NIK : 1118056003090002
Tempat / Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 20-03-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : MIN 17 Pidie Jaya
Alamat : Gp. Jeulanga Mata Ie Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Jeulanga Mata Ie

Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah
Anak Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Jeulanga Mata Ie, 03 September 2019

Keuchik Jeulanga Mata Ie
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

BASRI AHMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG ADAN

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Adan Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : SOFIA RAHMI

NIK : 1118027012080001
Tempat / Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 30-12-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : MTsN 1 Pidie Jaya
Alamat : Gampong Adan Kecamatan Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Adan Kecamatan Bandar
Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak Yatim,
Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Adan, 09 September 2022

Keuchik Gampong Adan

M. NUR ZAKARIA
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG MEUGIT SAGOE

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangakan bahwa:

Nama : AZKIYATUL JAZILA

NIK : 1118045206080001
Tempat / Tgl.Lahir : Ulee Gle, 12-06-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gp. Meugit Sagoe Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Meugit Sagoe Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah benar
Anak Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meugit Sagoe, 09 September 2022

Keuchik Gampong Meugit Sagoe
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG PAYA TUNONG

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2020

Keuchik Gampong Paya Tunong Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MAULANA
NIK : 1118040804080001
Tempat / Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 08-04-2008
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum
Sekolah : MIN 16 Pidie Jaya
Alamat : Gp. Paya Tunong Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Paya Tunong
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan benar ianya seorang Anak Yatim yang
telah meninggal Dunia Orang Tuanya bernama IDRIS.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Paya Tunong, 09 Maret 2020

Keuchik Gampong Paya Tunong

MARWAN M.TAHIR
Mengetahui
Camat Bandar Dua

YAYAT RUKHIYAT, SE
NIP. 19651117 198903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN ULIM
KEUCHIK GAMPONG NANGRHOE TIMU

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2021

Keuchik Gampong Nangrhoe Timu Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menerangakan bahwa:

Nama : CUT INTAN AGUSTIRA

Tempat / Tgl.Lahir : Geurugok, 17-08-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : SMA Negeri 1 Bandar Dua
Alamat : Gampong Nangrhoe Timu Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Nangrhoe Timu Kecamatan
Ulim Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak Yatim,
Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Nangrhoe Timu, 29 September 2021

Keuchik Gampong Nangrhoe Timu
Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya

IDRIS
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN ULIM
KEUCHIK GAMPONG BALEE ULIM

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2021

Keuchik Gampong Balee Ulim Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya dengan ini
menerangakan bahwa:

Nama : DEWI HASLINDA

Tempat / Tgl.Lahir : Balee Ulim, 11-06-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : SMA Negeri 1 Bandar Dua
Alamat : Gampong Balee Ulim Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Balee Ulim Kecamatan
Ulim Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak Yatim,
Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Balee Ulim, 29 September 2021

Keuchik Gampong Balee Ulim
Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya

SULAIMAN TAIB
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG UTEUN BAYU

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2021

Keuchik Gampong Uteun Bayu Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menerangakan bahwa:

Nama : FIERGYAMANDA ANDI

NIK : 1107026610030001
Tempat / Tgl.Lahir : Ulee Gle, 26-10-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Sekolah : SMA Negeri 1 Bandar Dua
Alamat : Gampong Uteun Bayu Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Uteun Bayu Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak
Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Uteun Bayu, 05 Oktober 2021

Keuchik Gampong Uteun Bayu
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

MANSUR A.GANI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG JEULANGA BARAT

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2021

Keuchik Gampong Jeulanga Barat Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangakan bahwa:

Nama : MUHAMMAD ZAKI

NIK : 1107020607060001
Tempat / Tgl.Lahir : Jeulanga Batat, 06-07-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Sekolah : SMA Negeri 1 Bandar Dua
Alamat : Gampong Jeulanga Barat kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Jeulanga Barat Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak
Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Jeulanga Barat, 05 Oktober 2021

Keuchik Gampong Jeulanga Barat
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

MUHAMMAD ALAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG ULEE GLE

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2021

Keuchik Gampong Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menerangakan bahwa:

Nama : FAURA SHALLA

NIK : 1107025611070001
Tempat / Tgl.Lahir : Bireuen, 16-11-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : SMPN Sukma Bangsa Pidie
Alamat : Gampong Ulee Gle kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut adalah penduduk Gampong Ulee Gle Kecamatan
Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan menurut sepengetahuan kami ianya adalah Anak
Yatim, Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan pada instansi terkait.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Ulee Gle, 06 Oktober 2021

Keuchik Gampong Ulee Gle
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

SAFWANUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG MEUKO DAYAH

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Meuko Dayah Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangakan bahwa:

Nama : MUHAMMAD FAIS

NIK : 1111011405140002
Tempat / Tgl.Lahir : Bireuen, 14-05-2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : MIN 13 Pidie Jaya
Alamat Domisili : Gampong Meuko Dayah kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

berdomisili di gampong Meuko Dayah Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan
benar yang bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari
pasangan :
Nama Ayah : Alm. MUHAMMAD SALEH
Nama Ibu : KHUDAIJAH

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meuko Dayah, 16 September 2022

Keuchik Gampong Meuko Dayah

TGK. BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG REUDEUP MEULAYU

SURAT PERNYATAAN YATIM/PIATU

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Reudeup Meulayu Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : NAILUS SA’DAH

Tempat / Tgl.Lahir : Reudeup Meulayu, 05 Mei 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Santri
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gampong Reudeup Meulayu kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Reudeup Meulayu Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan
benar yang bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari
pasangan :
Nama Ayah : Alm. ANWAR
Nama Ibu : NURHALIYA

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Reudeup Meulayu, 14 Januari 2022

Keuchik Gampong Reudeup Meulayu
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

ASNAWI AHMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG MEUKO DAYAH

SURAT PERNYATAAN YATIM/PIATU

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Meuko Dayah Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : LISA FITRI

Tempat / Tgl.Lahir : Meuko Dayah, 26 September 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Santri
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gampong Meeko Dayah kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Meuko Dayah Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar
yang bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari
pasangan :
Nama Ayah : Alm. SULAIMAN DAUD
Nama Ibu : MURSYIDAH

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meuko Dayah, 14 Januari 2022

Keuchik Gampong Meuko Dayah
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya

TGK BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG BABAH KRUENG

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Babah Krueng Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menerangakan bahwa:

Nama : NURUL RAHMAH

NIK : 1118044209140001
Tempat / Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 02-09-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : MIN 13 Pidie Jaya
Alamat : Gampong Babah Krueng Kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Babah Krueng Kecamatan Bandra Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar
yang bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari
pasangan :
Nama Ayah : ALM. ADHAR AGANI
Nama Ibu : KHAIRIAH

Demikianlah Surat keterangan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Babah Krueng, 13 September 2022

Keuchik Gampong Babah Krueng
 ISMAIL

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN ULIM
KEUCHIK GAMPONG BIDOK

SURAT PERNYATAAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Bidok Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya dengan ini
menyatakan bahwa:

Nama : BULQIA
Tempat / Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 24-01-2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SD Negeri 7 Bandar Dua
Alamat : Gampong Bidok kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Bidok Kecamatan Ulim kabupaten Pidie Jaya dan benar yang
bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari pasangan :
Nama Ayah : Alm. MUSLEM
Nama Ibu : SYARBAINI

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Bidok, 23 Maret 2022

Keuchik Gampong Bidok
Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya

TGK. JALALUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG KUMBA

SURAT PERNYATAAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Kumba Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan ini
menyatakan bahwa:

Nama : MUHAMMAD HAIKAL

NIK : 1118040203090001
Tempat / Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 02-03-2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : MTsN 1 Pidie Jaya
Alamat : Gampong Kumba Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Kumba Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar yang
bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari pasangan :
Nama Ayah : Alm. MUSLIM
Nama Ibu : ASNIAH

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Kumba, 09 September 2022

Keuchik Gampong Kumba
 SAIFUL AMRI

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG BLANG KUTA

SURAT PERNYATAAN YATIM/PIATU

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menyatakan bahwa:

Nama : SAID MUHAMMAD ZACKY

NIK : 1118040401060001
Tempat / Tgl.Lahir : Blang Kuta, 04-01-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SMA Negeri 2 Bandar Dua
Alamat : Gampong Blang Kuta Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Blang Kuta Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar yang
bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari pasangan :
Nama Ayah : SAYED KAMARUZZAMAN
Nama Ibu : ALMH. MARDHIAH

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Blang Kuta, 02 September 2022

Keuchik Gampong Blang Kuta

GURNADI NAZMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG BEURASAN

SURAT PERNYATAAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Beurasan Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan
ini menyatakan bahwa:

Nama : NORATUL ZINI

NIK : 1118045007030001
Tempat / Tgl.Lahir : Beurasan, 10 Juli 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Dayah Darussalam As-Samadiyah Al-Waliyyah
Alamat : Gampong Beuraasan Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Beuasan Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar yang
bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari pasangan :
Nama Ayah : ALM. ABU BAKAR
Nama Ibu : ULUL AZMI

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Beurasan, 21 September 2022

Keuchik Gampong Beurasan

MUHAMMAD ZAINI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN JANGKA BUYA
KEUCHIK GAMPONG REULUI MANGAT

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 470 / / 2013 / 2022

Keuchik Gampong Reului Mangat Kecamatan Jangka Buya Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : NURAINI
NIK : 1118036507090001
Tempat / Tgl.Lahir : Pidie Jaya, 25-07-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : MTsN 1 Pidie Jaya
Alamat : Gampong Reului Mangat Kecamatan Jangka Buya
Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Reului Mangat Kecamatan Jangka Buya kabupaten Pidie Jaya dan benar
yang bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari
pasangan :
Nama Ayah : ALM. ABDUL MANAF
Nama Ibu : KASMAWATI

Demikianlah Surat keterangan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Reului Mangat, 07 September 2022

An. Keuchik Gampong Reului Mangat
Sekretaris Desa

ZUBIR ZAINON
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG ASAN KUMBANG

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Asan Kumbang Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : ZARKASYI
NIK : 1118040101030003
Tempat / Tgl.Lahir : Asan Kumbang, 01-01-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gampong Asan Kumbang Kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Asan Kumbang Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar
yang bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari
pasangan :
Nama Ayah : ALM. ABDURRAHMAN
Nama Ibu : NURMASYITAH

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Asan Kumbang, 14 September 2022

Keuchik Gampong Asan Kumbang

ASNAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG MEUKO BULOH

SURAT PERNYATAAN YATIM/PIATU

Nomor : 470 / / / 2022

Keuchik Gampong Meuko Buloh Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MUKARAHMATI
NIK : 1118045402000001
Tempat / Tgl.Lahir : Meuko Dayah, 14-02-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Darul Munawwaarah Kuta Krueng
Alamat : Gampong Meuko Buloh Kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Meuko Buloh Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar
yang bersangkutan tercatat dalam data kependudukan adalah seorang anak yatim dari
pasangan :
Nama Ayah : M. NASIR
Nama Ibu : ALMH. MURSYIDAH

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meuko Buloh, 15 September 2022

Keuchik Gampong Meuko Buloh

AHYANUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUA
KEUCHIK GAMPONG MEUKO BAROH

SURAT PERNYATAAN YATIM

Nomor : 470 / / 2044 / 2022

Keuchik Gampong Meuko Baroh Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya
dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : NAILATUL AMNA

Tempat / Tgl.Lahir : Ulee Gle, 24 Juli 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Dayah Darussalam As-Samadiyah Al-Waliyyah
Alamat : Gampong Meuko Baroh Kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas adalah

penduduk gampong Meuko Baroh Kecamatan Bandar Dua kabupaten Pidie Jaya dan benar
yang bersangkutan adalah anak yatim dari pasangan :
Nama Ayah : ALM. TGK. MUKHLIS
Nama Ibu : ANISAH

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesunggunya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meuko Baroh, 21 September 2022

Keuchik Gampong Meuko Baroh

ZAINAL ABIDIN, S.Pd.I