PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KEUCHIK GAMPONG TIJUE

KECAMATAN PIDIE

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Nomor : /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Tijue Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MAHDAWATI
NIK : 1107094903770001
Tempat/ Tgl Lahir : Dayah Leubeu, 09-03-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Tijue Kec. Pidie. Kab Pidie
Yang tercantum dalam sertifikat tanda Bakti Hak (TBH)
Nama : MAIDAWATI
Tempat/ Tgl Lahir : Dayah Leubeu, 09-03-1977
No Hak Milik :
NIB :
Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tijue Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, selanjutnya kami terangkan bahwa nama tersebut adalam orang yang sama
dan yang benar adalah MAHDAWATI

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tijue , 26 Oktober 2022

Keuchik Gampong Tijue

RUDIANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN MUALLAF

Nomor : 190 / 2010 / IX/ 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURSAWALIA
NIK : 1107166103820001
Tempat/ Tgl Lahir : Kupang NTT/
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
Muallaf di gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUNARDI
NIK : 1107160109850001
Jabatan : Keuchik Gampong Tumpok 40
No HP : 082360603266

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini

Nama : BUDIMAN
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 21-07-1950
NIK : 1107162107500002
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie
No HP : -

Adalah benar merupakan penduduk kami, dan yang bersangkutan saat ini telah meninggal
dunia pada tanggal 09 Desember 2019 di rumah

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebanrnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 16 Januari 2023

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL WAHID

NIK : 1107162706770001
Tempat/ Tgl Lahir : Simodong, 27-06-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : HERMAN SULAIMAN

NIK : 1107160107720546
Tempat/ Tgl Lahir : Cot Gunduek, 01-07-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : KHAIRUN NISA

NIK : 1107166402030002
Tempat/ Tgl Lahir : Cot Gunduek, 24-02-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN SAKIT/ CACAT

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : KHAIRUN NISA

NIK : 1107166402030002
Tempat/ Tgl Lahir : Cot Gunduek, 24-02-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
Masyarakat penyandang disabilitas (dalam keadaan Sakit / Cacat/ Idiot ) di gampong Cot
Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN SAKIT/ CACAT

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ILHAM

NIK : 1107160308900004
Tempat/ Tgl Lahir : Cot Gunduek, 03-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
Masyarakat penyandang disabilitas (dalam keadaan Sakit / Cacat) di gampong Cot
Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ILHAM

NIK : 1107160308900004
Tempat/ Tgl Lahir : Cot Gunduek, 03-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : DANIEL
NIK : 1171060510080001
Tempat/ Tgl Lahir : Banda Aceh, 05-10-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN PENGASUH ANAK YATIM

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ROSNIATI
NIK : 1171065610800001
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 16-10-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan Benar ianya mengasuh dan tinggal
Bersama anak yatim
Nama : DANIEL
NIK : 1171060510080001
Tempat/ Tgl Lahir : Banda Aceh, 05-10-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD AIDIL AKBAR

NIK : 1107161409160001
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 14-09-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN PENGASUH ANAK YATIM

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MAHMUDIAH
NIK : 1107164107770649
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 16-10-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan Benar ianya mengasuh dan tinggal
Bersama anak yatim
Nama : MUHAMMAD AIDIL AKBAR
NIK : 1107161409160001
Tempat/ Tgl Lahir : Cot Gunduek, 01-07-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 05 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD AIDIL AKBAR

NIK : 1107161409160001
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 14-09-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Gunduek Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cot Gunduek Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami Ayahnya atas nama
Nama : MUSTAFA
NIK : 1107160502690002
Tempat/ Tgl Lahir : Cot Geunduek, 05-02-1969
Telah meninggal dunia pada Bulan Juli tahun 2022
Surat keterangan ini diberikan untuk pengurusan bantuan pada Baitul mal kabupaten pidie,
sebagai pengganti Kartu keluarga, karena pada KK masih terdapat nama kepala keluarga atas
nama MUSTAFA
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Gunduek, 14 September 2022

Keuchik Gampong Cot Gunduek

KHAIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : MUJIONO
NIK : 1206012507760001
Tempat/ Tgl Lahir : Kaban Jahe, 25-07-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor /2022

Keuchik Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini menyatakan

bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : ZULFIKAR
Tempat/ Tgl Lahir : Blang Kuta, 05-03-1991
NIK : 1107150503910001
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

1. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat desa Tumpok 40
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan usaha
sebagai berikut :
Nama usaha : Jualan di Kios
Lama usaha : 7 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 5. 000.000,-

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : SAMSIDAR
NIK : 1107164706680004
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 07-06-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor /2022

Keuchik Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini menyatakan

bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : SAMSIDAR
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 07-06-1968
NIK : 1107164706680004
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

3. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat desa Tumpok 40
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan usaha
sebagai berikut :
Nama usaha : Jualan di Kios
Lama usaha : 3 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 5. 000.000,-

4. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : SAMSIDAR
NIK : 1107164706680004
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 07-06-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor /2022

Keuchik Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini menyatakan

bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : SAMSIDAR
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 07-06-1968
NIK : 1107164706680004
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

5. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat desa Tumpok 40
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan usaha
sebagai berikut :
Nama usaha : Jualan di Kios
Lama usaha : 3 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 5. 000.000,-

6. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : NURFAJIRAH
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 01-10-2001
NIK : 1107164110010004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor /2022

Keuchik Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini menyatakan

bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : HERAWATI
Tempat/ Tgl Lahir : Desa Tumpok 40, 10-08-1992
NIK : 1107165008920006
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

1. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat desa Tumpok 40
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan usaha
sebagai berikut :
Nama usaha : Warung Nasi
Lama usaha : 3 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 6.000.000,-

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Gp. Tumpok 40, 15 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG KAMPONG PUKAT
Alamat : Jalan Sigli – garot Km. 2.5 Kampong Pukat

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : DAHNIAR
Tempat/ Tgl Lahir : Kp. Pukat, 07-01-1967
NIK : 1107164701670003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kampong Pukat Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampong Pukat Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah
satu keluarga Kurang Mampu / Miskin di Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kampong Pukat, 16 September 2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG KAMPONG PUKAT
Alamat : Jalan Sigli – garot Km. 2.5 Kampong Pukat

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor /2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : DAHNIAR
Tempat/ Tgl Lahir : Kp. Pukat, 07-01-1967
NIK : 1107164701670003
Alamat : Gampong Kampong Pukat Kec. Pidie Kabupaten Pidie

1. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat Gampong Pukat
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan usaha
sebagai berikut :
Nama usaha : Aneka Gorengan
Lama usaha : 3 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Gampong Kampong pukat Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 3.000.000,-

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Kampong Pukat, 16 September 2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG KAMPONG PUKAT
Alamat : Jalan Sigli – garot Km. 2.5 Kampong Pukat

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MARSIAH
Tempat/ Tgl Lahir : Kp. Pukat, 07-01-1970
NIK : 1107164701700006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kampong Pukat Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampong Pukat Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah
satu keluarga Kurang Mampu / Miskin di Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kampong Pukat, 16 September 2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG KAMPONG PUKAT
Alamat : Jalan Sigli – garot Km. 2.5 Kampong Pukat

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor /2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : MARSIAH
Tempat/ Tgl Lahir : Kp. Pukat, 07-01-1970
NIK : 1107164701700006
Alamat : Gampong Kampong Pukat Kec. Pidie Kabupaten Pidie

1. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat Gampong Pukat
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan usaha
sebagai berikut :
Nama usaha : Kelontong
Lama usaha : 10 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Gampong Kampong pukat Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 20.000.000,-

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Kampong Pukat, 16 September 2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG KAMPONG PUKAT
Alamat : Jalan Sigli – garot Km. 2.5 Kampong Pukat

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SHAPTIYAN
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 04-09-1990
NIK : 1271110409900003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kampong Pukat Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampong Pukat Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah
satu keluarga Kurang Mampu / Miskin di Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kampong Pukat, 16 September 2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG KAMPONG PUKAT
Alamat : Jalan Sigli – garot Km. 2.5 Kampong Pukat

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor /2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : SHAPTIYAN
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 04-09-1990
NIK : 1271110409900003
Alamat : Gampong Kampong Pukat Kec. Pidie Kabupaten Pidie

1. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat Gampong Pukat
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan usaha
sebagai berikut :
Nama usaha : Pertukangan
Lama usaha : 10 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Gampong Kampong pukat Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 20.000.000,-

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Kampong Pukat, 16 September 2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
GAMPONG KAMPONG PUKAT
Alamat : Jalan Sigli – garot Km. 2.5 Kampong Pukat

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : JULI SANTI

Tempat/ Tgl Lahir : Gampong Pukat, 07-07-1988
NIK : 1107164707880003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kampong Pukat Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kampong Pukat Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah
satu keluarga Kurang Mampu / Miskin di Gampong Kampong Pukat Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kampong Pukat, 16 September 2022

Keuchik Gampong Kampong Pukat

ZAINUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN PENGASUH ANAK YATIM

Nomor : / TP.40/ 2018 /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : HERI YULIUS
NIK : 1107162310830001
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 23-10-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan Benar ianya mengasuh dan tinggal
Bersama anak PIATU
Nama : ANNISA KASTURI
NIK : 1107184108140001
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 01-08-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kab Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 16 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : / TP.40/ 2018 /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : ANNISA KASTURI

NIK : 1107184108140001
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 01-08-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 16 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : / TP.40/ 2018 /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : ROSMIATI
NIK : 1107165205780005
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 12-05-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 16 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / TP.40/ 2018 /2022
Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : MAHDALENA
NIK : 1107165208860004
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 12-08-1986
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie Kabupaten Pidie

1. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat Gampong

Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan
usaha sebagai berikut :
Nama usaha : Mie Caluek
Lama usaha : 15 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 4.000.000,-

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Gp. Tumpok 40, 16 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN SAKIT/ CACAT

Nomor : / TP 40/ 2018 /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : GISKA KHANZA PRATAMA

NIK : 1107165904160002
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 19-04-2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
Masyarakat penyandang disabilitas (dalam keadaan Sakit / Cacat) di gampong Tumpok 40
Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 16 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : / TP.40/ 2018 /2022

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : GISKA KHANZA PRATAMA

NIK : 1107165904160002
Tempat/ Tgl Lahir : Sigli, 19-04-2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah satu
keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 16 September 2022

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG DAYAH TANOH

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : BAKTIAR
NIK : 1107160504680001
Tempat/ Tgl Lahir : Dayah Tanoh, 05-04-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Dayah Tanoh Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah
satu keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Dayah Tanoh, 16 September 2022

Keuchik Gampong Dayah Tanoh

ANWAR ADAM
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG DAYAH TANOH

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /2022
Keuchik Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : BAKTIAR
NIK : 1107160504680001
Tempat/ Tgl Lahir : Dayah Tanoh, 05-04-1968
Alamat : Gampong Dayah Tanoh Kec. Pidie Kabupaten Pidie

3. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat Gampong

Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan
usaha sebagai berikut :
Nama usaha : Doorsmeer
Lama usaha : 3 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 20.000.000,-

4. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Gp. Dayah Tanoh, 16 September 2022

Keuchik Gampong Dayah Tanoh

ANWAR ADAM
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
1. Kit 1 Duz Rp. 1.000.000,-
2. Mesin 1 Buah Rp. 3.000.000,-
3. Kanebo 1 Kotak Rp. 900.000,-
4. Sabun 1 Kotak Rp. 200.000,-
5. Sanyo 1 Buah Rp. 500.000,-
6. Dll 1 Buah Rp. 200.000,-

JUMLAH Rp. 5.800.000,-

PEMOHON

BAKTIAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG DAYAH TANOH

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : /2022

Keuchik Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ROMI HUSNAWAN

NIK : 1107160812900002
Tempat/ Tgl Lahir : Ulee Tutue, 08-12-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Dayah Tanoh Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengetahuan dan pengamatan kami ianya merupakan salah
satu keluarga Kurang Mampu / Miskin di gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Dayah Tanoh, 16 September 2022

Keuchik Gampong Dayah Tanoh

ANWAR ADAM
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG DAYAH TANOH

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /2022
Keuchik Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menyatakan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : ROMI HUSNAWAN

NIK : 1107160812900002
Tempat/ Tgl Lahir : Ulee Tutue, 08-12-1990
Alamat : Gampong Dayah Tanoh Kec. Pidie Kabupaten Pidie

1. Adalah benar tercacat sebagai salah seorang warga masyarakat Gampong

Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie yang sedang menjalankan kegiatan
usaha sebagai berikut :
Nama usaha : Doorsmeer
Lama usaha : 2 Thn
Status kepemilikan Usaha : Milik Sendiri
Alamat usaha : Gampong Dayah Tanoh Kecamatan Pidie
Total aset/Modal : Rp. 18.000.000,-

2. Bahwa berdasarkan pengakuan yang disampaikan dan sejauh penelusuran

kami, yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pinjaman/kredit
pembiayaan apapun dari lembaga keuangan atau pihak lain.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan
bantuan usaha untuk individu Baitul Mal Aceh tahun anggaran 2022.

Gp. Dayah Tanoh, 16 September 2022

Keuchik Gampong Dayah Tanoh

ANWAR ADAM
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
1. Kit 1 Duz Rp. 1.000.000,-
2. Mesin 1 Buah Rp. 3.000.000,-
3. Kanebo 1 Kotak Rp. 900.000,-
4. Sabun 1 Kotak Rp. 200.000,-
5. Sanyo 1 Buah Rp. 700.000,-
6. Dll 1 Buah Rp. 200.000,-

JUMLAH Rp. 6.000.000,-

PEMOHON

ROMI HUSNAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG LABUI
KECAMATAN PIDIE

SURAT KETERANGAN
Nomor : /2021/LB/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Labui Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LENAWATI
NIK : 1107165102800003
Tempat/ Tgl Lahir : Jurong Kupula, 25-11-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Labui Kec. Pidie. Kab Pidie
Sesuai identitas Kartu Tanda penduduk (KTP) merupakan orang yang sama dengan identitas
dibawah ini :
Nama : LENAWATI
NIK : 1107165102800003
Tempat/ Tgl Lahir : Jurong Kupula, 25-11-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Labui Kec. Pidie. Kab Pidie
Sesuai dengan identitas kertu keluarga (KK) berhak untuk mendapatkan Bantuan Sosial tahun
2022 yang disalurkan melalui Bank Syariah Indonesia (BSI)

Gp. Labui, 20 September 2022

Keuchik Gampong Labui

ZAMAH SARI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG KRUENG DHOE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : /2045/ 2023

Keuchik Gampong Krueng Dhoe Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ADRIANSYAH
NIK : 1107162507780006
Tempat/ Tgl Lahir : Krueng Dhoe, 25 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Krueng Dhoe Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Krueng Dhoe Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengakuan dan pengamatan kami ianya benar telah
kehilangan kartu ATM asli Bank BSI dengan nomor rekening 1055223099 atas nama
ADRIANSYAH, tercecer diperkirakan dari jalan Garot-Sigli sampai dengan jalan Kembang
Tanjong, surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk pengurusan Surat
keterangan kehilangan dari KAPOLSEK.

Demikianlah surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Krueng Dhoe, 02 Januari 2022

Keuchik Gampong Krueng Dhoe

MUZAKKIR
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT RHENG

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie Kabupaten
Pidie dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : NURYADI (ALM) (SUAMI)
Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Nama : YULIANA ABDULLAH (ISTERI)

NIK : 1111136001790002
Tempat/ Tgl Lahir : Juli Mee Teungoh, 20-01-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Cot Rheng Kec. Pidie. Kab Pidie

3. Nama : NUR YUWITA (ANAK KANDUNG)

NIK : 1111054101150007
Tempat/ Tgl Lahir : Bireun, 01-01-2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum / Tidak bekerja
Alamat : Gampong Cot Rheng Kec. Pidie. Kab Pidie

Sesuai identitas Kartu Keluarga (KK ) saudari YULIANA ABDULLAH dan NUR YUWITA
merupakan salah satu masyarakat gampong Cot Rheng, Surat keterangan ini diberikan kepada
yang bersangkutan untuk pengurusan Akte Kelahiran di kantor Disdukcapil Kab. Pidie

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Cot Rheng, 13 Oktober 2022

Keuchik Gampong Cot Rheng

MUHAMMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG TUMPOK 40

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / 2023

Keuchik Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : IRFANDI
NIK : 1107161005050002
Tempat/ Tgl Lahir : Tumpok 40, 10-05-2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tumpok 40 Kec. Pidie. Kab Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tumpok 40 Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, Berdasarkan pengakuan dan pengamatan kami ianya benar telah kehilangan
E-KTP, tercecer diperkirakan di Gampong Tumpok 40, surat keterangan ini diberikan kepada
yang bersangkutan untuk pengurusan Surat keterangan kehilangan dari KAPOLSEK.

Demikianlah surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gp. Tumpok 40, 07 Februari 2023

Keuchik Gampong Tumpok 40

SUNARDI