PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN BANDAR BARU

KEUCHIK GAMPONG KEUDE LUENG PUTU

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: / / / 2022

Keuchik Gampong Keude Lueng Putu, Kecamatan Bandar Baru, Kabupaten Pidie Jaya ,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANI SAFRIANTI

NIK : 1107015303690001
Tempat / Tanggal lahir : Medan, 13 Maret 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Keude Lueng Putu, Kecamatan Bandar Baru,
Kabupaten Pidie Jaya.

Bahwa yang namanya tersebut diatas ini adalah penduduk Gampong Keude Lueng Putu,
Kecamatan Bandar Baru, Kabupaten Pidie Jaya, Provinsi Aceh, dan benar yang bersangkutan
sudah meninggal pada tanggal 19 Mei 2022 dan dikebumikan di tempat Pemakaman Umum
Gampong Keude Lueng Putu.
Yang Bersangkutan meninggalkan Ahli Waris (Anak) yang tersebut Namanya dibawah ini:
 Nama : SRI YULIANI
NIK : 111806430789001
Alamat : Gampong Keude Lueng Putu, Kec. Bandar Baru,
Kab. Pidie Jaya.
 Nama : YUSRIZAL
NIK : 1107011402920001
Alamat : Gampong Keude Lueng Putu, Kec. Bandar Baru,
Kab. Pidie Jaya.
 Nama : IRA WIDYA
NIK : 1107015409960001
Alamat : Gampong Keude Lueng Putu, Kec. Bandar Baru,
Kab. Pidie Jaya.
  Nama : LIRA YULIANDA
NIK : 1107015207040002
Alamat : Gampong Keude Lueng Putu, Kec. Bandar Baru,
Kab. Pidie Jaya.

Demikianlah surat keterangan Ahli Waris ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperluanya.

Mengetahui Keude Lueng Putu, 19 Desember 2022

Camat Bandar Baru Keuchik Gampong Keude Lueng Putu

MUHAMMAD, SKM EDDY KURNIAWAN, SE

Pembina / NIP. 19681231 199003 1 020