PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASGODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / V / BOK / 2022

Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA SKPD) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun Anggaran 2022 Nomor
DPA/:1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Memerintahkan :
Kepada :

1. N a m a : LISTIYANI amd Keb

NIP : 19871126 2017042004
Pangkat / Gol : Bidan Pelaksana / IId
Jabatan : Bidan Desa
2. Nama : Catur Totok P
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat
3. Nama : Ikha Yulia
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan BIAS MI ALMUBAROKAH TUNGU

Hari / Tanggal : Senin 23 Mei 2022
Tempat Tujuan : Desa Tungu

Catatan :
1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
…

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan

dengan penuh tanggungjawab.

Ditetapkan di : Sambung
Pada tanggal : 23 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Kasminto,Skep.Ns
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19720617 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :094 / V/BOK/2022
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Godong II

LISTIYANI amd. Keb
Nama dan NIP/ NRPTT pegawai
2
yang diperintah 198711262017042004
Pangkat dan golongan menurut Bidan pelaksana/ IId
3 A
PP No.6 tahun 1997
B Jabatan Bidan Desa
Tingkat menurut peraturan Sedang
C
Perjalanan
4 Maksud perjalanan Dinas BIAS MI almubarokah Tungu
5 Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

6 A Tempat berangkat Puskesmas Godong II

B Tempat tujuan Desa Tungu

7 A Lama perjalanan Dinas 1 hari

B Tanggal berangkat 23 Mei 2022

C Tanggal harus kembali 23 Mei 2022
8 Pengikut
1. …..
2. .…..
9 Pembebanan Anggaran APBD Kab. Grobogan ( BOK TA 2022 )

A Instansi Puskesmas Godong II

B Mata Anggaran 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

11 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sambung
Pada tanggal : 23 Mei 2022

Pejabat / Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Godong II

melaksanakan perintah

LISTIYANI
Kasminto,Skep.Ns
Penata Tk.I/ IIId
-
NIP. 19720617 200003 1 001
 SPD no. : 094 / / V / BOK / 2022
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPTD Puskesmas Godong II
Pada tanggal : 23 Mei 2022
Ke : Desa Tungu

I. Tiba di : Desa Tungu Berangkat dari : Desa Sambung

Pada tanggal : 23 Mei 2022 Ke: UPTD Puskesmas Godong II
Kepala MI almubarokah Tungu Pada tanggal : 18 Mei 2022
Kepala MI almubarokah Tungu

Moh. Sopiyanto Moh. Sopiyanto

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP.
IV. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Godong II
Pada tanggal : 18 Mei 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Kasminto SKep. Ns
Penata Tk.I/IIId
NIP.19720612 200003 1001
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : 094 / / V BOK/2022

2. Tujuan Perjalanan : Desa Tungu
3. Tanggal Perjalanan : 23 Mei 2022
4. Maksud Perjalanan : BIAS MI almubarokah Tungu
5. Hasil

Kelas 1 :
Kelas 2 :
Kelas 5 :

Mengetahui,
Kepala MI almubarokah Petugas,

Listiyani, Amd.Keb
Catur Totok P
Ikha Yulia