PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 5832
Telp. 082328080001Email : puskesmasgodong2@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /II/BOK/2023

Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA SKPD) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK ) Tahun 2022
Nomor ;DPA ; DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01/001/2023.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Memerintahkan :
Kepada :
1. Nama : dr.Tyas Arifiyanti
NIP : 197409082009022004
Pangkat / Gol : Pembina/VIa
Jabatan : Dokter Madya
2. N a m a : Nurul Khoni’ah,Amd.Keb
NIP : 19820818 201704 2004
Pangkat / Gol : Pengatur/IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk : Pelaksanaan POPM (Kecacingan)
Hari / Tanggal : Rabu, 15 Februari 2023
Tempat tujuan : SDN 1 DOROLEGI

Catatan :
1. …………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………….
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Ditetapkan di : Godong

Pada tangga : 15 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Kasminto, S.Kep.Ns
Penata Tk 1/IIId
NIP. 19720617 200003 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 5832
Telp. 082328080001 Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
Lembar ke :2
Kode No. : 094
Nomor: 094 / / II / BOK /2023
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Dwi Wulandari,Amd.Keb
Nama dan NIP / NRPTT pegawai yang
2
diperintah NIP . 19830401 201704 2004
Pangkat dan golongan menurut PP Pengatur/IId
3 A
No.6 tahun 1997
B Jabatan Bidan Pelaksana
Tingkat menurut peraturan -
C
Perjalanan
4 Maksud perjalanan Dinas Pelaksanaan POPM (Kecacingan)

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 A Tempat berangkat Puskesmas Godong II

B Tempat tujuan SDN 1 DOROLEGI

7 A Lama perjalanan Dinas 1 hari

B Tanggal berangkat 15 Februari 2023

C Tanggal harus kembali 15 Februari 2023
8 Pengikut
1. …..
2. .…..
9 Pembebanan Anggaran APBD Kab. Grobogan ( BOK TA 2022 )

A Instansi Puskesmas Godong II

B Mata Anggaran 1.02.02.2..02.33..5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Godong
Pada tanggal : 15 Februari 2023

Pejabat / Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Melaksanakan perintah

Dwi Wulandari,Amd.Keb Kasminto, S.Kep.Ns

Pengatur/IId Penata Tk 1/IIId
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 5832
Telp. 082328080001 Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
Lembar ke :1
Kode No. : 094
Nomor: 094 / / II / BOK /2023
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Sunarti, Amd.Kep
Nama dan NIP / NRPTT pegawai yang
2
diperintah NIP. 19681001 198903 2003
Pangkat dan golongan menurut PP Penata Muda Tk 1 / IIId
3 A
No.6 tahun 1997
B Jabatan Perawat Penyelia
Tingkat menurut peraturan -
C
Perjalanan
4 Maksud perjalanan Dinas Pelaksanaan POPM (Kecacingan)

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 A Tempat berangkat Puskesmas Godong II

B Tempat tujuan SDN 1 DOROLEGI

7 A Lama perjalanan Dinas 1 hari

B Tanggal berangkat 15 Februari 2023

C Tanggal harus kembali 15 Februari 2023
8 Pengikut
1. …..
2. .…..
9 Pembebanan Anggaran APBD Kab. Grobogan ( BOK TA 2022 )

A Instansi Puskesmas Godong II

B Mata Anggaran 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Godong
Pada tanggal : 15 Februari 2023

Pejabat / Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Melaksanakan perintah

Sunarti, Amd.Kep Kasminto, S.Kep.Ns

Penata TK 1/IIId Penata TK 1/IIId
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Godong II Petugas,

1. Sunarti, Amd.Kep

2. Dwi Wulandari, Amd.Keb

Kasminto, S.Kep.Ns
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 5832
Telp. 082328080001Email : puskesmasgodong2@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /II/BOK/2023

Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA SKPD) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK ) Tahun 2022
Nomor ;DPA ; DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01/001/2023.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Memerintahkan :
Kepada :
1. Nama : Yasmini,S.Kep, Ns
NIP : 19760615 200604 2 021
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Penyelia
2. N a m a : Nurul Khoni’ah,Amd.Keb
NIP : 19820818 201704 2004
Pangkat / Gol : Pengatur/IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk : Pelaksanaan POPM (Kecacingan)
Hari / Tanggal : Jum’at, 15 Februari 2023
Tempat tujuan : SDN 1 DOROLEGI

Catatan :
3. …………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………….
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Ditetapkan di : Godong

Pada tangga : 15 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Kasminto, S.Kep.Ns
Penata Tk 1/IIId
NIP. 19720617 200003 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 5832
Telp. 082328080001 Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
Lembar ke :1
Kode No. : 094
Nomor: 094 / / II / BOK /2023
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Godong II

dr.Tyas Arifiyanti
Nama dan NIP / NRPTT pegawai yang
2
diperintah NIP . 19740908 200902 2004
Pangkat dan golongan menurut PP Pembina/VIa
3 A
No.6 tahun 1997
B Jabatan Dokter Madya
Tingkat menurut peraturan -
C
Perjalanan
4 Maksud perjalanan Dinas Pelaksanaan POPM (Kecacingan)

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 A Tempat berangkat Puskesmas Godong II

B Tempat tujuan SDN 1 DOROLEGI

7 A Lama perjalanan Dinas 1 hari

B Tanggal berangkat 15 Februari 2023

C Tanggal harus kembali 15 Februari 2023
8 Pengikut
3. …..
4. .…..
9 Pembebanan Anggaran APBD Kab. Grobogan ( BOK TA 2022 )

A Instansi Puskesmas Godong II

B Mata Anggaran 1.02.02.2..02.33..5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Godong
Pada tanggal : 15 Februari 2023

Pejabat / Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Melaksanakan perintah

dr.Tyas Arifiyanti Kasminto, S.Kep.Ns

Pembina /VIa Penata Tk 1/IIId
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung 5832
Telp. 082328080001 Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
Lembar ke :2
Kode No. : 094
Nomor: 094 / / II / BOK /2023
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Nurul Khoni’ah,Amd.Keb
Nama dan NIP / NRPTT pegawai yang
2
diperintah NIP. 19820818 201704 2004
Pangkat dan golongan menurut PP Pengatur/IId
3 A
No.6 tahun 1997
B Jabatan Bidan Pelaksana
Tingkat menurut peraturan -
C
Perjalanan
4 Maksud perjalanan Dinas Pelaksanaan POPM (Kecacingan)

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 A Tempat berangkat Puskesmas Godong II

B Tempat tujuan SDN 1 DOROLEGI

7 A Lama perjalanan Dinas 1 hari

B Tanggal berangkat 15 Februari 2023

C Tanggal harus kembali 15 Februari 2023
8 Pengikut
3. …..
4. .…..
9 Pembebanan Anggaran APBD Kab. Grobogan ( BOK TA 2022 )

A Instansi Puskesmas Godong II

B Mata Anggaran 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Godong
Pada tanggal : 15 Februari 2023

Pejabat / Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Melaksanakan perintah

Nurul Khoni’ah,Amd.Keb Kasminto, S.Kep.Ns

Pengatur/IId Penata TK 1/IIId
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Godong II Petugas,

1.dr.Tyas Arifiyanti

2. Nurul Khoni’ah,Amd.Keb
Kasminto, S.Kep.Ns