PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jalan Raya Jarakkulon Ds. Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

Nomor : ……..
Lembar ke : ……..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintahkan Agus widarto
2
Menjalankan Perjalanan 196509021993121002
3 a.Pangkat Golongan dan Ruang a. Penata Tk I /lll.d
b.Jabatan b. Pel Program TB
c. -
d. -
Mengikuti Pelatihan SITB Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
Pencegahan dan pengendalian Penyakit TBC

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Jarakkulon

6
b.Tempat Tujuan b. UPT Puskesmas Peterongan
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 28 Maret 2022
c.Tanggal harus kembali c. 28 Maret 2022
Pembebanan Anggaran
8 Instansi
Mata Anggaran
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 28 Maret 2022

KEPALA . PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

Pembina
NIP. 196408281986032018
 Berangkat dari: .Puskesmas Jarakkulon
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 28 Maret 2022
Ke : UPT Puskesmas Peterongan

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

NIP. 196408281986032018

II. Tiba di : UPT Puskesmas Berangkat dari : UPT Puskesmas

Peterongan Peterongan
Ke : Puskesmas Jarakkulon
Pada Tanggal : 28 Maret 2022
a.n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG Pada tanggal 28 Maret 2022
Kepala Bidang Kinerja Aparatur n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG
. u.b. Kasubid Pembinaan dan Kepala Bidang Kinerja Aparatur
EvS.Sos. u.b. Kasubid Pembinaan dan Evaluas
NIP. 196805211990031005 196805211990031005

III Tiba di : Dinkes Kab. Jombang Berangkat dari : Dinkes Kab. Jombang
Ke : BLUD Puskesmas
Pada Tanggal : 22 Oktober 2020 Jarakkulon
Pada tanggal : 22 Oktober 2020

IV Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Tanggal 28 Maret 2022 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
Pejabat yang memberi perintah singkat -singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

ttd
SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.
NIP. 196408281986032018
ttd
SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.
NIP. 196408281986032018

V. Catatan Lain –lain

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jalan Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17/ 2022

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nomor : 005/ 6996 / 415.17/ 2022 tanggal 25 juli 2022
Perihal : Undangan

MEMERINTAHKAN:

Nama : Agus Widarto

NIP : 196509021993121002
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk I / lll.d
Jabatan : Pelaksana Program TB

UNTUK : Mengikuti pertemuan Peningkatan Kapasitas Puskesmas dalam Menejemen TB dan

Pelibatan FKTP Wilayah Kerja di Kabupaten Jombang.
HARI : Kamis
TANGGAL : 28 Juli 2022
TUJUAN : Hotel Yusro Jombang
Jln. Soekarno-Hatta no. 25 Nglungge, Keplaksari, kec. Peterongan Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 27 Juli 2022

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

Pembina
NIP. 196408281986032018
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jalan Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nomor : 005/ 1912 / 415.17/ 2022 tanggal 16 Maret 2022
Perihal : Undangan

MEMERINTAHKAN:

Nama : Agus Widarto

NIP : 196509021993121002
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk I / lll.d
Jabatan : Pelaksana Program TB

UNTUK : Mengikuti Anual District Level Monitoring And Evaluation

HARI : Selasa
TANGGAL : 29 Maret 2022
TUJUAN : Ruang Pertemuan RSUD Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 28 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

Pembina
NIP. 196408281986032018
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jalan Raya Jarakkulon Ds. Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

Nomor : ……..
Lembar ke : ……..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintahkan Agus widarto
2
Menjalankan Perjalanan 196509021993121002
3 a.Pangkat Golongan dan Ruang a. Penata Tk I /lll.d
b.Jabatan b. Pel Program TB
c. -
d. -
Mengikuti Anual District Level Monitoring And
4 Maksud Perjalanan Dinas
Evaluation

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Jarakkulon

6
b.Tempat Tujuan b. RSUD Jombang
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 29 Maret 2022
c.Tanggal harus kembali c. 29 Maret 2022
Pembebanan Anggaran
8 Instansi
Mata Anggaran
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 29 Maret 2022

KEPALA . PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

Pembina
NIP. 196408281986032018
 Berangkat dari: .Puskesmas Jarakkulon
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2022
Ke : RSUD Jombang

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

NIP. 196408281986032018

II. Tiba di : RSUD Jombang Berangkat dari : RSUD Jombang

Peterongan
Pada Tanggal : 29 Maret 2022 Ke : Puskesmas Jarakkulon
a.n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG
Kepala Bidang Kinerja Aparatur Pada tanggal 29 Maret 2022
u.b. Kasubid Pembinaan dan n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG
. EvS.Sos. Kepala Bidang Kinerja Aparatur
NIP. 196805211990031005 u.b. Kasubid Pembinaan dan Evaluas
196805211990031005

III Tiba di : Dinkes Kab. Jombang Berangkat dari : Dinkes Kab. Jombang
Ke : BLUD Puskesmas
Pada Tanggal : 22 Oktober 2020 Jarakkulon
Pada tanggal : 22 Oktober 2020

IV Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Tanggal 29 Maret 2022 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
Pejabat yang memberi perintah singkat -singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

ttd
SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.
NIP. 196408281986032018
ttd
SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.
NIP. 196408281986032018
 V. Catatan Lain –lain

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA

SKPD) Tahun Anggaran 2021 Nomor :DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.012/001/2021 tanggal 2
V 04 Januari 2021.
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /415.17.24/2021 tanggal 23 September 2021

Telah dilakukan Perjalanan Dinas Ruang Pertemuan Sehat Dinas Kesehatan pada tanggal 23
Septemberb 2021dalam rangka Pertemuan Rutin Kesehatan Kerja

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

LELY PUJANINGSIH
NIP.197902272005012009
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
BLUD. PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : BLUD. PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari :BLUD PUSKESMAS JARAKKULON
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Rapat Rutin Kesehatan Kerja
Pada tanggal 23 September 2021

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI LELY PUJANNGSIH

NIP. 197411231993022001 NIP. 197902272005012009

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : BLUD PUSKESMAS JARAKKULON
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Rapat Rutin Kesehatan Kerja
Pada tanggal 23 September 2021

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

LELY PUJANNGSIH
NIP. 197902272005012009