PEMBERIAN INFO OBAT PEMBERIAN INFO OBAT

Nama Obat Nama Obat

Cara Pakai Cara Pakai

Penyimpanan Penyimpanan

Indikasi Indikasi

Efek Samping Efek Samping

Kesesuaian Kesesuaian
Formularium Formularium

Tanda Tangan Tanda Tangan

Pasien Pasien

PEMBERIAN INFO OBAT PEMBERIAN INFO OBAT

Nama Obat Nama Obat

Cara Pakai Cara Pakai

Penyimpanan Penyimpanan

Indikasi Indikasi

Efek Samping Efek Samping

Kesesuaian Kesesuaian
Formularium Formularium

TandaTangan TandaTangan
Pasien Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang
KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC

LEMBAR PERMINTAAN OBAT LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Tanggal : …………………………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………………….

 Pro : …………………………………………………………………. Pro : …………………………………………………………….
Tgl. Lahir : …………………………………………………………………. Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………….
No. RM : …………………………………………………………………. No. RM : …………………………………………………………….

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang
KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC

LEMBAR PERMINTAAN OBAT LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Tanggal : …………………………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………………….

Pro …………………………………………………………………. Pro …………………………………………………………….

Tgl. Lahir : …………………………………………………………………. Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………….
No. RM : …………………………………………………………………. No. RM : …………………………………………………………….
: :

PEMBERIAN INFO OBAT PEMBERIAN INFO OBAT

NamaObat NamaObat

Cara Pakai Cara Pakai

Penyimpanan Penyimpanan
Indikasi Indikasi

EfekSamping EfekSamping

Kesesuaian Kesesuaian
Formularium Formularium
TandaTangan TandaTangan
Pasien Pasien

EVALUASI PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI TOTAL
BERBASIS MASYARAKAT
DI PUSKESMAS JARAKKULON

dr. SIWI INDRIA SUSILOWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang
KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC

LEMBAR PERMINTAAN OBAT LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Tanggal : …………………………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………………….

Pro : …………………………………………………………………. Pro : …………………………………………………………….

Tgl. Lahir : …………………………………………………………………. Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………….
No. RM : …………………………………………………………………. No. RM : …………………………………………………………….

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang
KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com KodePos 61485 Telp. 085808453240 Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC BP KIA GIGI TB Bayar BPJS CC

LEMBAR PERMINTAAN OBAT LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Tanggal : …………………………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………………….

Pro : …………………………………………………………………. Pro : …………………………………………………………….

Tgl. Lahir : …………………………………………………………………. Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………….
No. RM : …………………………………………………………………. No. RM : …………………………………………………………….
.
A2-1 0001044229691 SUYITNO L 59 POLI UMUM

A2-2 0003125368787 RAYYAN MUFLIH KHAIRAN L 4 POLI UMUM

A2-4 0000729459358 KOMARIYAH P 62 POLI UMUM

A2-5 0002809390061 DEFIRA ALVITA SALSADILA P 20 POLI UMUM

A2-6 0001612409062 ANDIK SUSANTO L 48 POLI UMUM

A2-7 0000727423222 SITI MUKAROMAH P 75 POLI UMUM

A2-8 0000729792786 SULIKAH P 51 POLI UMUM

A2-9 0000107965697 IMAM MUSTAIN L 81 POLI UMUM

A2-10 0001044193959 WIJIATI P 64 POLI UMUM

A2-11 0000729804363 SAHRUL PATIHILAH L 13 POLI UMUM