Rekap Bon Karcis Pustu

LEMBAR : 1
Nama Dinas : Dinas Kesehatan Kota Blitar Rekapitulasi Karcis UPTD Puskesmas Kec No. LPPKP :
Nama Sub. Dinas : UPTD Puskesmas Kec.. LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN KOORDINATOR Tanggal :
PEMUNGUT
Pendapatan Tanggal ..
Nomor Tanda banyaknya Jenis Pajak Retribusi

Jumlah uang hasil
Nama Petugas Pemungut Koordinator Nama Benda Berharga No. Kode B.B Nilai Lbr lembar yang
pemungut B.B. (Rp)
Pemungut laku
(Rp) (Rp) (Rp)
Rekam Medik Pasien
Pemeriksaan Kesehatan Dasar Umum
Penjaringan Kesehatan Anak sekolah
Konseling Medik
Konseling Khusus (PKPR, Jiwa, Gizi, Sanitasi, KIA)
Konsul antar poli Gigi
Pemeriksaan Refraksi
Obat 1
Obat 2
Obat 3
Tindakan (KIA/KB)
Rawat Jalan /UGD
Tindakan Medik Gigi dan Laboratorium Gigi
Retribusi Laboratorium
Tarif Ambulan Pasien Umum
Tarif Ambulan Rujukan Kasus Jiwa
Parkir Khusus
JUMLAH
Dengan huruf
Lembar 1. UPTD Puskesmas Kec.. Diterima oleh : Diterima oleh : Ruangan untuk teraan Kas
2. Dinas Kesehatan Kota Blitar Pembantu Bendahara Penerimaan Bendahara Penerimaan Register/tanda tangan/Cap
3. Dinas Pendapatan Kota Blitar UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Blitar

NIP. NIP.
PERSEDIAN KARCIS TAHUN 2016
DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
KARANGSARI
JML JMLH JML UANG YG
JML UANG YG
JENIS KARCIS YANG NOMINAL PENGAMBI PERSEDIAAN BELUM
NO SERI NO SERI DISETOR KETERANGAN
DIPESAN (Rp) LAN KARCIS DISETOR
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rekam Medik Pasien 3,000 A 500 .0000001-000500 - - 1,500,000.00
Pemeriksaan Kesehatan Dasar
2 6,000 A 500 .0000001-000500
Umum 3,000,000.00
Penjaringan Kesehatan Anak
3 sekolah 13,000 A 0.00
4 Konseling Medik 4,000 A 0.00
Konseling Khusus (PKPR, Jiwa,
5 Gizi, Sanitasi, KIA) 6,000 A 0.00
6 Konsul antar poli Gigi 4,000 A 0.00
7 Pemeriksaan Refraksi 6,000 A 0.00
8 Obat 1 4,000 A 150 .001051-001200 600,000.00
9 Obat 2 7,000 A 150 .000001-000150 1,050,000.00
10 Obat 3 11,000 A 150 .000551-000700 1,650,000.00
11 Tindakan (KIA/KB) 150 .000251-000400 0.00
12 Rawat Jalan /UGD 50 .001101-001150 0.00
Tindakan Medik Gigi dan
13 Laboratorium Gigi 150 .000501-00650 0.00
14 Retribusi Laboratorium 150 .000001-000250 0.00
15 Tarif Ambulan Pasien Umum - 0.00
Tarif Ambulan Rujukan Kasus
16 Jiwa - 0.00
17 Parkir Khusus 1,000 0.00
Mengetahui Blitar, 31 Desember 2015

Kepala UPTD Kesehatan Kec Sukorejo Bendahara Penerimaan Pembantu
SYAIFUL KUSMULYANTA,S.KM Mu'sim

NIP. 19681113,199003,1,005 NIP.19711014 200604 1 009

KARANGSARI
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rekam Medik Pasien 3,000 A 006301-006350 - - 4/25/2016 0.00
2 Umum 6,000 A 002351-002400 4/22/2016 0.00
3 sekolah 13,000 A 0.00
4 Konseling Medik 4,000 A 0.00
5 Gizi, Sanitasi, KIA) 6,000 A 0.00
6 Konsul antar poli Gigi 4,000 A 0.00
7 Pemeriksaan Refraksi 6,000 A 0.00
8 Obat 1 4,000 A 0.00
9 Obat 2 7,000 A 150 002151-002300 1,050,000.00
10 Obat 3 11,000 A 0.00
11 Tindakan (KIA/KB) A 50 002101-002150 ### 0.00
12 Rawat Jalan /UGD A 50 002051-002100 0.00
13 Laboratorium Gigi A 500 002501- 003000 0.00
14 Retribusi Laboratorium A 500 002001- 002500 0.00
15 Tarif Ambulan Pasien Umum - 0.00
16 Jiwa - 0.00
17 Parkir Khusus 1,000 0.00
Mengetahui Blitar, 16 Maret 2016


NIP. 19681113,199003,1,005 NIP.19711014 200604 1 009
KARANGSARI
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rekam Medik Pasien 3,000 A 250 6151-6200,6351-6550 - - 4/28/2016
2 Umum 6,000 A 300 002251-003050 4/28/2016
3 sekolah 13,000 A
4 Konseling Medik 4,000 A
5 Gizi, Sanitasi, KIA) 6,000 A 50 251-300 7/21/2016
6 Konsul antar poli Gigi 4,000 A
7 Pemeriksaan Refraksi 6,000 A
8 Obat 1 4,000 A
9 Obat 2 7,000 A
10 Obat 3 11,000 A
11 Tindakan (KIA/KB) A
12 Rawat Jalan /UGD A
13 Laboratorium Gigi A
14 Retribusi Laboratorium A 200 3001 - 3200
15 Tarif Ambulan Pasien Umum -
16 Jiwa -
17 Parkir Khusus 1,000
Mengetahui Blitar, 16 Maret 2016


NIP. 19681113,199003,1,005 NIP.19711014 200604 1 009
SUKOREJO
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rekam Medik Pasien 3,000 A 500 .000501-001000 - -
2 Umum 6,000 A 200 .000501-000600
3 sekolah 13,000
4 Konseling Medik 4,000

5 Gizi, Sanitasi, KIA) 6,000
6 Konsul antar poli Gigi 4,000
7 Pemeriksaan Refraksi 6,000
8 Obat 1 4,000 A 150 .001201-001350
9 Obat 2 7,000 A 150 .000151-000300

10 Obat 3 11,000 A 150 .000701-000850
11 Tindakan (KIA/KB) A 150 .000401-000550
12 Rawat Jalan /UGD A 150 .001151-001300
13 Laboratorium Gigi A 100 .000651-000750
14 Retribusi Laboratorium A 150 000151-200/000301-000400

16 Jiwa -
Blitar, 02 Januari 2016
Nita
SUKOREJO
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rekam Medik Pasien 3,000 A - -
2 Umum 6,000 A
3 sekolah 13,000

8 Obat 1 4,000 A
9 Obat 2 7,000 A
10 Obat 3 11,000 A
13 Laboratorium Gigi A 150 A.3651-3800
14 Retribusi Laboratorium A 150
16 Jiwa -
Blitar, 18 Maret 2016

Nita
1,500,000.00
1,200,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
600,000.00
1,050,000.00
1,650,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
TANJUNGSARI
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rekam Medik Pasien 3,000 A 250 004001-004250 - -
2 Umum 6,000 A 50 002001-002050
3 sekolah 13,000

8 Obat 1 4,000 A 50 002001-002050
9 Obat 2 7,000 A 50 000301-000350

10 Obat 3 11,000 A 50 000851-000900
11 Tindakan (KIA/KB) A 50 000551-000600 / 002001-002050
12 Rawat Jalan /UGD A 50 001301-001350

13 Laboratorium Gigi
14 Retribusi Laboratorium A 50 000401-000450

16 Jiwa -
750,000.00
300,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
200,000.00
350,000.00
550,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
PAKUNDEN
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Umum 6,000
3 sekolah 13,000

8 Obat 1 4,000 A 50 002051-002100
9 Obat 2 7,000 A 50 002001-002050

10 Obat 3 11,000 A 50 002001-002050
11 Tindakan (KIA/KB) A 50 002201-002250
12 Rawat Jalan /UGD A 50 001451-001500
13 Laboratorium Gigi A 50 000751-000800
16 Jiwa -
BANGUN
PAKUNDEN
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Umum 6,000
3 sekolah 13,000

8 Obat 1 4,000 A
9 Obat 2 7,000 A
10 Obat 3 11,000 A
13 Laboratorium Gigi A 150 003501-003650
14 Retribusi Laboratorium A
16 Jiwa -
Blitar, 17 MARET 2016
BANGUN
300,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
200,000.00
350,000.00
550,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
BLITAR
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Umum 6,000 A 50 002051-002100
3 sekolah 13,000

8 Obat 1 4,000 A 002101-002150
9 Obat 2 7,000 A 002101-002150

10 Obat 3 11,000 A 002051-002100
11 Tindakan (KIA/KB) A 002151-002200
12 Rawat Jalan /UGD A 50 001501-001550

16 Jiwa -
SANDI
BLITAR
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Umum 6,000 A 50 3051-3100
3 sekolah 13,000
8 Obat 1 4,000 A
9 Obat 2 7,000 A
10 Obat 3 11,000 A
11 Tindakan (KIA/KB) A 50 2251-2300 5/30/2016
14 Retribusi Laboratorium A
16 Jiwa -
Blitar, 02 Mei 2016
SANDI
150,000.00
300,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
BALAPAN
JML UANG YG
(3*6)
(LEMBAR) (5-6) (5-(6+8)*3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Umum 6,000 A 50 002101-002150
3 sekolah 13,000

8 Obat 1 4,000 A 50 002151-002200
9 Obat 2 7,000 A 50 002051-002100

10 Obat 3 11,000 A 50 002101-002150
11 Tindakan (KIA/KB) A 50 002051-002100
12 Rawat Jalan /UGD A 50 002001-005050

16 Jiwa -
RATNA
150,000.00
300,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
200,000.00
350,000.00
550,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
PERSEDIAN TGL 18 JULI 2016
LOKET 0
KIR 5
GIGI 0
PAKET 1 3
PAKET 2 1
PAKET 3 4
LAB 8

Rekap Bon Karcis Pustu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap Bon Karcis Pustu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR : 1

Nomor Tanda banyaknya Jenis Pajak Retribusi

Rekam Medik Pasien

Pemeriksaan Kesehatan Dasar Umum

Penjaringan Kesehatan Anak sekolah

Konseling Khusus (PKPR, Jiwa, Gizi, Sanitasi, KIA)

Konsul antar poli Gigi

Rawat Jalan /UGD

Tindakan Medik Gigi dan Laboratorium Gigi

Tarif Ambulan Pasien Umum

Tarif Ambulan Rujukan Kasus Jiwa

Mengetahui Blitar, 31 Desember 2015

SYAIFUL KUSMULYANTA,S.KM Mu'sim

PERSEDIAN KARCIS TAHUN 2016

Mengetahui Blitar, 16 Maret 2016

SYAIFUL KUSMULYANTA,S.KM Mu'sim

Mengetahui Blitar, 16 Maret 2016

SYAIFUL KUSMULYANTA,S.KM Mu'sim

4 Konseling Medik 4,000

6 Konsul antar poli Gigi 4,000

7 Pemeriksaan Refraksi 6,000

8 Obat 1 4,000 A 150 .001201-001350

9 Obat 2 7,000 A 150 .000151-000300

15 Tarif Ambulan Pasien Umum -

Blitar, 02 Januari 2016

4 Konseling Medik 4,000

6 Konsul antar poli Gigi 4,000

7 Pemeriksaan Refraksi 6,000

Blitar, 18 Maret 2016

4 Konseling Medik 4,000

6 Konsul antar poli Gigi 4,000

7 Pemeriksaan Refraksi 6,000

8 Obat 1 4,000 A 50 002001-002050

9 Obat 2 7,000 A 50 000301-000350

12 Rawat Jalan /UGD A 50 001301-001350

14 Retribusi Laboratorium A 50 000401-000450

4 Konseling Medik 4,000

6 Konsul antar poli Gigi 4,000

7 Pemeriksaan Refraksi 6,000

8 Obat 1 4,000 A 50 002051-002100

9 Obat 2 7,000 A 50 002001-002050

Blitar, 02 Januari 2016

4 Konseling Medik 4,000

6 Konsul antar poli Gigi 4,000

7 Pemeriksaan Refraksi 6,000

Blitar, 17 MARET 2016

4 Konseling Medik 4,000

6 Konsul antar poli Gigi 4,000

7 Pemeriksaan Refraksi 6,000

8 Obat 1 4,000 A 002101-002150

9 Obat 2 7,000 A 002101-002150

14 Retribusi Laboratorium A 50 000051-000100

Blitar, 02 Januari 2016

Blitar, 02 Mei 2016

4 Konseling Medik 4,000

6 Konsul antar poli Gigi 4,000

7 Pemeriksaan Refraksi 6,000

8 Obat 1 4,000 A 50 002151-002200

9 Obat 2 7,000 A 50 002051-002100

14 Retribusi Laboratorium A 50 000101-000150

Blitar, 02 Januari 2016

Anda mungkin juga menyukai