PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. (0265) 7581331
E-mail : puskesmaspancatengah@gmail.com
Pancatengah Kode Pos 46194

KWITANSI BUKTI PEMBAYARAN PELAYANAN PASIEN No Seri :

Peraturan Daerah Kab. Tasikmalaya No. 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
Nama Pasien : No RM :

Alamat : Ruang/Kelas :

Tanggal Masuk : Tanggal Pulang :

>>>>>>>>>> RINCIAN BIAYA <<<<<<<<<<

1. Retribusi Rp. 10.000 8. Kuring/PemKes Rp.
2. Perawatan Rp. 9. Laboratorium Rp.
3. Tindakan Medik Rp. 10. Pemkes Jemaah HAJI Rp.
4. Oksigen Rp. 11. Ambulance Rp.
5. Tindakan Gigi Rp. 12. Rp.
6. Tindakan Kebidanan Rp. 13. Rp.
7. EKG/USG Rp. 14. Rp.
TOTAL BAYAR :

Pancatengah, …………………………..
Kasir

-----------------------------------