BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

KLAIM NON-KAPITASI

Pada hari ini Selasa Tanggal 28 Bulan Februari Tahun 2023, (Puskesmas Sulaa) mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Baubau untuk klaim bulan pelayanan Januari tahun 2023 dengan rincian
sebagai berikut:

Inputan aplikasi pengajuan

Berkas Pengajuan
(Pcare, Lupis, Apotek Online)
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Inap 2 Rp. 400.000,- 2 Rp. 400.000,-
2 Persalinan Normal Bidan 2 Rp. 1.000.000,- 2 Rp. 1.000.000,-
3 Persalinan Normal Dokter
4 Pelayanan Pra Rujukan
5 ANC 1 Rp. 50.000,- 1 Rp. 50.000,-
6 PNC 4 Rp. 115.000,- 4 Rp. 115.000,-
7 KB Suntik
8 Implant
9 IUD
10 Prothesa Gigi
Persalinan Penyulit
11
(PONED)
Tindakan Pasca Salin
12
(Poned)
Pelayanan Obat Rujuk
13
Balik
Pemeriksaan Tahunan,
14
HBA1C

15 GDP

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator

.........................
.........................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

KLAIM NON-KAPITASI

Pada hari ini Jumat Tanggal 17 Bulan Maret Tahun 2023, (Puskesmas Sulaa) mengajukan klaim kepada
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Baubau untuk klaim bulan pelayanan Februari tahun 2023 dengan rincian
sebagai berikut:

Inputan aplikasi pengajuan

Berkas Pengajuan
(Pcare, Lupis, Apotek Online)
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Inap
2 Persalinan Normal Bidan
3 Persalinan Normal Dokter
4 Pelayanan Pra Rujukan
5 ANC 12 Rp. 720.000,- 12 Rp. 720.000,-
6 PNC
7 KB Suntik
8 Implant
9 IUD
10 Prothesa Gigi
Persalinan Penyulit
11
(PONED)
Tindakan Pasca Salin
12
(Poned)
Pelayanan Obat Rujuk
13
Balik
Pemeriksaan Tahunan,
14
HBA1C

15 GDP

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator

.........................
.........................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

KLAIM NON-KAPITASI

Pada hari ini Senin Tanggal 10 Bulan April Tahun 2023, (Puskesmas Sulaa) mengajukan klaim kepada
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Baubau untuk klaim bulan pelayanan Maret tahun 2023 dengan rincian sebagai
berikut:

Inputan aplikasi pengajuan

Berkas Pengajuan
(Pcare, Lupis, Apotek Online)
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Inap
2 Persalinan Normal Bidan 1 Rp. 800.000,- 1 Rp.800.000,-
3 Persalinan Normal Dokter
4 Pelayanan Pra Rujukan
5 ANC 7 Rp. 420.000,- 7 Rp. 420.000,-
6 PNC 2 Rp. 80.000,- 2 Rp. 80.000,-
7 KB Suntik
8 Implant
9 IUD
10 Prothesa Gigi
Persalinan Penyulit
11
(PONED)
Tindakan Pasca Salin
12
(Poned)
Pelayanan Obat Rujuk
13
Balik
Pemeriksaan Tahunan,
14
HBA1C

15 GDP

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator

.........................
.........................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

KLAIM NON-KAPITASI

Pada hari ini Jumat Tanggal 09 Bulan Juni Tahun 2023, (Puskesmas Sulaa) mengajukan klaim kepada
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Baubau untuk klaim bulan pelayanan Mei tahun 2023 dengan rincian sebagai
berikut:

Inputan aplikasi pengajuan

Berkas Pengajuan
(Pcare, Lupis, Apotek Online)
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Inap
2 Persalinan Normal Bidan 1 Rp. 800.000,- 1 Rp. 800.000,-
3 Persalinan Normal Dokter
4 Pelayanan Pra Rujukan
5 ANC 9 Rp. 540.000,- 9 Rp. 540.000,-
6 PNC 2 Rp. 80.000,- 2 Rp. 80.000,-
7 KB Suntik
8 Implant
9 IUD
10 Prothesa Gigi
Persalinan Penyulit
11
(PONED)
Tindakan Pasca Salin
12
(Poned)
Pelayanan Obat Rujuk
13
Balik
Pemeriksaan Tahunan,
14
HBA1C

15 GDP

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator

.........................
.........................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

KLAIM NON-KAPITASI

Pada hari ini Jumat Tanggal 09 Bulan Juni Tahun 2023, (Puskesmas Sulaa) mengajukan klaim kepada
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Baubau untuk klaim bulan pelayanan Mei tahun 2023 dengan rincian sebagai
berikut:

Inputan aplikasi pengajuan

Berkas Pengajuan
(Pcare, Lupis, Apotek Online)
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Inap
2 Persalinan Normal Bidan 1 Rp. 800.000,- 1 Rp. 800.000,-
3 Persalinan Normal Dokter
4 Pelayanan Pra Rujukan
5 ANC
6 PNC 2 Rp. 40.000,- 4 Rp. 40.000,-
7 KB Suntik
8 Implant
9 IUD
10 Prothesa Gigi
Persalinan Penyulit
11
(PONED)
Tindakan Pasca Salin
12
(Poned)
Pelayanan Obat Rujuk
13
Balik
Pemeriksaan Tahunan,
14
HBA1C

15 GDP

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator

.........................
.........................