BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor :......................................................
Nomor : / 045 / PUSK-BN / III / 2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kendari untuk klaim bulan pelayanan Februari tahun 2023
dengan rincian sebagai berikut:
Inputan aplikasi pengajuan
Berkas Pengajuan (Pcare, Lupis, Apotek
No Jenis Pelayanan Online) Keterangan
Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Inap
2 Persalinan Normal Bidan 12 9.600.000 12 9.600.000
3 Persalinan Normal Dokter
4 Persalinan Penyulit (PONED)
5 Pelayanan Pra Rujukan
6 TIndakan Pasca Salin (PONED)
7 ANC
8 PNC
9 KB Suntik
10 Implant
11 IUD
12 Ambulance
13 Prothesa Gigi
14 Pelayanan Obat Rujuk Balik

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Petugas Persalinan

------------------------------------------
-------------------------------------