PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Jend. A. Yani No.268 Telp. (031) 8292276 Fax. (03i) A292433
S U RA BAYA

PENGECEKAN PERSYARATAN PERMOHONAN

DRAFT REKOM ANGKUTAN BARANG UMUM

Jenis
Perusahaa n
Nomor Kendaraan
Nomor Uji

NO BERKAS PERUSAHAAN ADA TIDAK ADA

Surat permohonan dari Perusahaan yang

1
disahkan oleh Direktur Perusahaan

Rekap Transaksi Surat Jalan (Delivery Ordefl

2
1 (satu) bulan terakhir

J Nomor lnduk Berusaha (NlB) , Sertifikat Standar

Surat pernyataan akan memenuhi ketentuan

4 persyaratan khusus usaha perizinan angkutan
bara umum

NO BERKAS KENDARAAN BARU

RUBAH SIFAT /
MUTASI
PERPANJANGAN
ada tidak ada tidak ada tidak
Foto kendaraan (depan,
1
belakang, samping kanan & kiri)

2 Fotocopy STNKB

J Fotocopy Buku Uji

Fotocopy Surat Faktur lntern

4
dari Dealer

Fotocopy Sertifikat Registrasi Uji

5
Tipe (SRUT)

6 Fotocopy Keterangan Fiskal

VALIDASI PETUGAS Sura baya,

II III IV Verifikator

E
I

( )
 Contoh Form
. Surat Permohonan
Rekomendasi peruntukan
Angkutan Barang Umum
KOP PERUSAHAAN

Surabaya,
Nomor
Lampiran Kepada Yth :
1 (satu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi plat
Kepala Dinas perhubunoan
Provinsi Jawa ]lmur
Kuning Bagi Angkutan Barang Umum
Jln. Ahmad yani No. 26g
Di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Nama Perusahaan
Jabatan
Alamat perusahaan
No Telp Kantor
No HP
Email

Bersama ini menqajukan permohonan penerbitan

peruntukan angkutan baring surat rekomendasi
umum sebanyak....'fenOaraan dengan
data :
Nomor NIB
Kode KBLI : 4943t I 52291
Klasifikasi Angkutan : Angkutan Barang Umum / Jasa pengurusan Transportasi
Jenis Muatan/Barang
Yang Diangkut

sebagai bahan pertimbangan dilampirkan

U"ritr#uprn persyaratan sebagai

1' Perusahaan pemohon berbadan hukum sesuai ketentuan perundangan

(BUMN, BUMD, perseroan ferOatas,
fo;;.;6;'
2. Surat permohonan da_ri perusahaan yang
disahkan oleh Direktur
Perusahaan kepada Kepara perhubuili'n
Dinas eiorinsi Jawa
3' Rekap transaki Surat Jaran (Derivery order) serama 1 buran 11mur;
terakhir;
4. Nomor Induk Berusaha (NIB), Sertifikasi Standar;
5. Foto kendaraan angkutan barang umum tampak
samping kanan dan kiri; depan, belakang,

6. Surat pernyataan akalllemenuhi ketentuan persyaratan

perizinan angkutan barang umum. khusus usaha
7. CopySTNKB;
8. Copy Buku Uji ;
9. Copy Surat Faktur Intern dari dealer;
10. Copy Sertifikat Registrasi Uji-Iipe (SRUD;
11. Copy Surat Keterangan Fiskal;
12. Surat kuasa apabila pengurusan dilakukan bukan oleh pimpinan/DireKur
perusahaan Badan Hukum.

Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Direktur / Ketua
Koperasi I n. .......................

ttd, meterai 10.000 dan stempel

perusahaan

( NAMA TERANG )
 (, (, N) o @ @ -.t O') (Jr N zo tI,
c
F
)
N-)
:o)
0)
l
c
{D f
c
0.)
G) :
GI
o
N-)

N)
I o,
l
N co)
o =.
N
(! zo o
N
3 l\J
m o
x--l
o
o
co o
N o
N)
N
o

o
{
AI
l (o
c F(o
0)
=.
N 6!,ah
N
o
N il
-U
-t
o
!
l(o 'Eo {
= o:
-rI *B v
o
o
o !r
{d x >+
zb
ot
o
tm O!
v
x=
Lr-
l
a ii,,
0,
(- t-{ gE
o
3
r>lt!!
o o
l
(o
xo c
=
D'
E$
q,
3
0,
=d
o,
l =3mT
6
-N(rr E@
!, !,
I
(!
o
s*
GI=

ll illlil
l\) Dt-
:c
c JI
l or=
s9
o
g (rtf a'
eh
s,<

S It
e€x
& s-
oa
?
d
o,
ll G] d@
o

xo) !o
q
x

o lll
-o
tl,
J_ !
cL

-=E.5
o dB
5 {f a
i.E r3
aiX:i':l
H
o
0,
5.
rj
3>
0ro
a E i*
+:E J E
o
xo
=!l
o
q, i
S
0)
a
c e.=
FE
0)
q
o) n='
o,
J!,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

NAMA :

PERUSAHAAN :

JABATAN :

ALAMAT :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya selaku Direktur/Kepala/Pimpinan

Perusahaan ...akan memenuhi persyaratan khusus yang tertuang pada
Peraturan Menteri Pelhubungan Nomor 12 Tahun 202L tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Dengan Basis Risiko Sektor Transportasi sebagai berikut ;
a- Memenuhi registrasi untuk mendapatkan Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (TNKB) dari Kepolisian Negara
Republik lndonesia;
b. Dokumentasi kendaraan 3 (tiga) dimensi;
c. Merencanakan lintasan operasional yang akan ditetapkan;
d. Beroperasi sesuai dengan lintasan yang telah ditetapkan;
e. Lulus pengujian berkala yang dibuktikan dengan kartu uji yang dilakukan oleh unit pengujian berkala
kendaraan bermotor yang terakreditasi;
I Memenuhi Standar Pelayanan Minimal Angkutan Barang khusus;
g. Menyiapkan dokumen Sistem Manajemen Keselamatan;
h. Dilengkapi dengan surat muatan baranE;
i. Plakat atau label Barang Berbahaya yang memuat tanda khusus harus melekat pada sisi kiri, kanan, depan,
dan belakang Mobil Barang dan disesuaikan dengan jenis peruntukannya;
j- Tulisan nama perusahaan atau pemilik secara jelas, alamat, nomor telepon, dan nomor uji kendaraan di
samping kiri dan kanan pada pintu depan Mobil Barang;
k. Nomor pengaduan yang harus melekat pada sisi kiri dan kanan pintu bagian belakang Mobil Barang;
I. Kartu identitas pengemudi yang ditempatkan pada dasbor;
m. Menempatkan perangkat sistem pemosisi global pada setiap Mobil Barang;
n. Dilengkapi alat pemantau unjuk kerja pengemudi yang dapat merekam kecepatan kendaraan dan perilaku
pengemudi dalam mengoperasikan kendaraan;
o. Menerapkan sistem aplikasi e.logbook; dan
p. Memiliki sertifikat kompetensi pengemudi angkutan Barang Berbahaya.

Apabila dalam jangka waktu 12 bulan, saya tidak memenuhi persyaratan khusus diatas, saya bersedia untuk
tidak mendapatkan insentif Pajak Kendaraan Bermotor.

Surabaya,
Pemohon,

Materai 10.000,-

(........................................)