FORMULIR PERMOHONAN SIPI

Kepada Yth.
Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Satu Pintu
Provinsi Jawa Tengah
di
Semarang

Dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI)
atas Perusahaan Kami :

JENIS IZIN : SIPI BARU SIPI PERUBAHAN SIUP PERPANJANGAN

I. IDENTITAS KAPAL
1. Nama Kapal :
2. Tempat dan Nomor Registrasi Gross Akte :
3. Tempat dan Nomor Tanda Selar :
4. Nama Panggil Kapal / Call Sign :
5. Nomor dan Tgl Surat Ukur/Pas Tahunan :
6. Nomor dan Tgl Sertifikat Kelaikan dan
:
Pengawakan
7. Tempat Pembuatan Kapal :
8. Konstruksi Bahan Kapal : Kayu / Fiberglass/Besi Baja

II. ALOKASI USAHA KAPAL PENANGKAPAN

1. Berat Kotor Kapal (Gross Ton) : GT
2. Muatan Bersih Kapal (Nett Ton) : NT
3. Kapasitas Palkah : Ton
4. Jumlah Palkah : Unit
5. Temperatur Minimum Ruang 0
: C
Penyimpanan Minimum Ruang
6. Merek Mesin dan Type Mesin :
7. Nomor Mesin :
8. Kekuatan Mesin :
9. RPM :

III. JENIS ALAT TANGKAP

Jenis Alat Tangkap :

(Spesifikasi terlampir)

IV. Wilayah Penangkapan Ikan

No. Wilayah Penangkapan Koordinat / Jalur Daerah Terlarang
V. PELABUHAN PANGKALAN
1.
2.
3.
4.
5.

VI. JUMLAH ANAK BUAH KAPAL (ABK)

Jumlah Anak Buah Kapal : Orang

Demikian disampaikan bahwa data tersebut diatas dibuat dengan sebebar-benarnya agar dapat
menjadi periksa

………………………………,……/………/……….

Tanda tangan pemohon

(……………………………………………………………………)

Nama :
Jabatan :
Cap Perusahaan :

Catatan :
1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar;
2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat
diproses lebih lanjut;
3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan.
*)= Coret yang tidak perlu