HARGA: Rm 1.

00

LAUT/LESENBOT/05 NO.SIRI:

/2011

PERMOHONAN PEMBAHARUAN LESEN BOT

APPLICATION OF RENEWAL FOR BOAT LICENSE Nombor Lesen
License Number

Nama Bot (jika ada)

Name of Boat (if any)

Pelabuhan Perlesenan
Port of Licensing

Tanan Kasar
Gross tonnage

Kota Kinabalu Unsur Binaan Bot

Type of Hull Material

Jenis Bot
Type of Boat

Dan seperti yang dinyatakan dengan lebih lengkap di dalam Buku Perlesenan
And as describe in more detail in the License Register Book

Saya seperti yang bertanda tangan di bawah, dengan ini memohon pembaharuan lesen bot yang dihuraikan di atas.
I, the under signed, do hereby make an application to renew the lcense of the boat particularly describe above:

Tarikh :

Date

Nama Pemohon :
Name of applicant

( Tandatangan Pemohon )
(applicants signature)

No Kad Pengenalan:
I.C Number

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Pengesahan pegawai pelabuhan Catitan

Untuk Kegunaan Pejabat SURAT ARAHAN PEMERIKSAAN

Tarikh :..

Kepada :..

ARAHAN PEMERIKSAAN

Adalah tuan di arah untuk membuat pengukuran dan pemeriksaan terhadap bot dan alat-alat keselamatan bagi Bot SJN

. Pegawai Pelabuhan Kota Kinabalu * keratan ini hendaklah dikepilkan bersama borang permohonan *

Tarikh :..

Kepada : Pegawai Pelabuhan Kota Kinabalu

ARAHAN PEMERIKSAAN

Adalah dimaklumkan bahawa Bot SJN telah diperiksa pada tarikh di atas. Hasil pemeriksaan adalah seperti di Deklarasi Pemeriksaan Keselamatan Ke Atas Bot Berlesen.

. Pemeriksa Bot / Merinyu Laut * keratan ini hendaklah dikepilkan bersama deklarasi pemeriksaan keselamatan bot *