????, 14 NOVEMBER ???

Nomor : xxx/SKS-xx/SPB/XI/20xx
Lampiran : Terlampir
Perihal : Permohonan Persetujuan Berlayar

Kepada Yth
Kepala Kantor Kesyahbandaran dan
Otoritas Kepelabuhanan Kelas II
Di –
xxxxxx

Dengan memperhatikan peraturan Menteri Perhubungan No. KM 84 Tahun 2014 tentang tata cara
penerbitan surat persetujuan berlayar (port clearance), maka dengan ini kami mengajukan
permohonan diberikan surat persetujuan berlayar (port clearance), terhadap kapal milik / keagenan
Nama kapal : TB. xxxx / TK. xxx
Bendera : RI / RI
Tonase Kotor : GT. xx / GT xx
Nama Nahkoda : xxxx
Jumlah awak kapal : xxxxxx orang termasuk Nakhoda
Muatan : BATU BARA
Pelabuhan tujuan : xxxx
Posisi Kapal : xxxx

Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu ) berkas dokumen untuk melengkapi
permohonan dimaksud yang terdiri dari :
a. Surat pernyataan Nahkoda / Master Salling Declaration
b. Daftar awak kapal / crew list
c. Clearance dari instansi terkait ( CIQ )
d. Bukti pelunasan pemenuhan kewajiban kapal lainnya :
- Bukti pembayaran pelayaran jasa kepelabuhan
- Bukti pembayaran PBNP
Demikian disampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon,

xxxxxxxxxxxxxxxx
Ka.Operasional