LAPORAN KEDATANGAN KAPAL

Nomor : 106/LKK/JLA-KDW/IX/2023 Kendawangan, 26 September 2023

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Pemberitahuan Kedatangan Kapal (PKK) Kepala Kantor Unit Penyelengaraan
Pelabuhan Kelas III Kendawangan
di KENDAWANGAN

Menunjuk Permenhub No. PM 28 Tahun 2022 , dengan ini di beritahukan bahwa akan tiba di pelabuhan Kendawangan Kapal
Milik/ charter/ Keagenan *) sebagai berikut :

1. Nama Kapal / Voyage : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V

2. Bendera/ IMO Number : INDONESIA / INDONESIA
3. DWT/ GT : GT. 197 / GT. 2013
4. Draft : 3,65 Meter / 4,88 Meter
5. LOA : 24,25 Meter / 73,15 Meter
6. Pemilik/Principle : EDISON LIGA
7. Nama Agen : PT. JIAN LEE AGENSI
8. Nama Nahkoda : SAPIRAH KUSNADI
9. Trayek : Tetap dan Teratur/ Tidak Tetap dan Tidak Teratur *)
10. Jenis Pelayaran : SIUPAL/SIOPSUS/SIUPER *)
11. ETA/ETD : 23 Sep 2023 / Sep 2023
12. Pelabuhan Asal/ Tujuan : Dari TELUK MELANO Tujuan PONTIANAK
13. Posisi Kapal Sekarang : WHW
14. Tambat/ Labuh yang diminta : WHW
15. Kegiatan : BONGKAR
16. Jenis Barang (sesuai manifest) : BAUXITE 4,497.484 MT

Pemohon,
PT. JIAN LEE AGENSI

ARIPIN
Nomor : 106/AS/JLA-KDW/IX/2023 Kendawangan, 26 September 2023
Lampiran : Satu (1) Lembar Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Kepala Kantor Unit Penyelengaraan
Persetujuan Kegiatan Menunda Pelabuhan Kelas III Kendawangan
di KENDAWANGAN

1. Dengan hormat, disampaikan bahwa berdasarkan Pasal…. Ayat…. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM
28 Tahun 2022 Tentang Tata Cara Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar Dan Persetujuan Kegiatan Kapal di
Pelabuhan, bersama ini kami PT. JIAN LEE AGENSI mengajukan permomohonan diberikan Persetujuan Kegiatan
Menunda.

2. Tersebut butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan, sebagai berikut:
a. Surat Pernyataan Nahkoda untuk kegiatan Menunda (Menarik);
b. Fotokopi Alat Tanggap Darurat;
c. Fotokopi Daftar Alat Penundaan (Ship Towing Equipment);
d. Perencanaan / gambar susunan penundaan (Towing Arrangement plan).

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT. JIAN LEE AGENSI

ARIPIN
 SURAT PERNYATAAN NAKHODA UNTUK PERSETUJUAN MENUNDA
MASTER DECLARATION
Berdasarkan Pasal 138 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran
In accordance with Article 138 Shipping Act No. 17 Year 2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
The undersign below:
Nama Nakhoda : TARINA
Master of the ship's name
Dengan ini menyatakan bahwa:
Herewith declare that:
A. Kapal ini menyatan bahwa:
Date of the ship below

1. Nama Kapal : TB. KAPUAS BAHARI IX Bendera : INDONESIA

Ship's Name .............................................................
Flag ............................................

Tanda YDB 4768 GT/NT : GT. 100

Panggilan / : ............................................................. ............................................
Call sign

Nomor IMO / : - Menarik di : Jetty WHW Sei Tengar

IMO Number .............................................................

Milik / Agent : PT. JIAN LEE AGENSI

2. Nama kapal yang ditarik: BG. AULIYA KURNIA V

Towed ship's name .............................................................

Tonase Kotor Kapal yang ditarik: GT. 2013

Gross Tonnage of the towed ship .............................................................

B. Telah Memastikan Bahwa:

1. Radio VHF harus standby di channel 12 / 16
2. Tali gandengan (towing) harus cukup panjang & kuat
3. Dalam kegiatan menarik kapal yang di tarik harus lurus mengikuti kapal yang menarik (tidak rewag /
zig - zag)
4. pada waktu malam hari (harus memperhatikan penerangan lampu) sesuai dengan peraturan menarik
kapal
5. kapal yang ditarik apabila diawaki harus mempunyai alat keselamatan yang cukup (life jacket, life
bouy, dan rakit penolong)
6. jika keadaan cuaca buruk dilarang menarik dan nahkoda kapal harus mencari daerah yang aman
untuk tempat berlindung
7. pada saat menarik di wilayah bandar harus memendakkan tali (towing)
8. mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di wilayah kerja kantor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum baik perdata maupun
pidana.

Tempat dan tanggal: Kendawangan, 26 September 2023

Place & date
Nakhoda Kapal :
Master's Signature

TARINA
Nomor : 106/OG/JLA-KDW/IX/2023 Kendawangan, 26 September 2023
Lampiran : Satu (1) Lembar Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Kepala Kantor Unit Penyelengaraan
Persetujuan Kegiatan Olah Gerak Kapal Pelabuhan Kelas III Kendawangan
di KENDAWANGAN

1. Dengan hormat, disampaikan bahwa berdasarkan Pasal…. Ayat…. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM
28 Tahun 2022 Tentang Tata Cara Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar Dan Persetujuan Kegiatan Kapal di
Pelabuhan, bersama ini kami PT. JIAN LEE AGENSI mengajukan permomohonan Persetujuan Kegiatan Olah
Gerak Kapal.

2. Tersebut butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan, sebagai berikut:
a. Surat Pernyataan Nahkoda untuk kegiatan Olah Gerak Kapal; dan
b. Salinan Data Awak Kapal.

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT. JIAN LEE AGENSI

ARIPIN
 SURAT PERNYATAAN NAKHODA
UNTUK PERSETUJUAN OLAH GERAK KAPAL
Berdasarkan Pasal 138 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran
In accordance with Article 138 Shipping Act No. 17 Year 2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
The undersign below:
Nama Nakhoda : SAPIRAH KUSNADI
Master of the ship's name
A. Dengan ini menyatakan bahwa:
Herewith declare that:
Nama Kapal : TB. ALPHA II Bendera : INDONESIA
Ship's Name ............................................................. Flag .........................................

Nama Kapal : BG. AULIYA KURNIA V GT/NT : GT. 197 / GT. 2013
yang ditarik ............................................................. .........................................

Tanda Bergerak di : Posisi Labuh ke Jetty

Panggilan / : YDB 4679 / - WHW Sei Tengar
Call sign .............................................................

Nomor IMO / : - Keperluan : BONGKAR BAUXITE

IMO Number ............................................................. .........................................

Milik / Agent : PT. JIAN LEE AGENSI

B. Telah Memastikan Bahwa:

1. Radio VHF harus standby di channel 12 / 16
2. Tali gandengan (towing) harus cukup panjang & kuat
3. Dalam kegiatan menarik kapal yang di tarik harus lurus mengikuti kapal yang menarik (tidak rewag /
zig - zag)
4. pada waktu malam hari (harus memperhatikan penerangan lampu) sesuai dengan peraturan menarik
kapal
5. kapal yang ditarik apabila diawaki harus mempunyai alat keselamatan yang cukup (life jacket, life
bouy, dan rakit penolong)
6. jika keadaan cuaca buruk dilarang menarik dan nahkoda kapal harus mencari daerah yang aman
untuk tempat berlindung
7. pada saat menarik di wilayah bandar harus memendakkan tali (towing)
8. mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di wilayah kerja kantor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum baik perdata maupun
pidana.

Tempat dan tanggal: Kendawangan, 26 September 2023

Place & date
Nakhoda Kapal :
Master's Signature

SAPIRAH KUSNADI
Nomor : 106/IB3/JLA-KDW/IX/2023 Kendawangan, 26 September 2023
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Persetujuan Izin Kepala Kantor Unit Penyelengaraan
Bongkar Barang Berbahaya Pelabuhan Kelas III Kendawangan
di KENDAWANGAN

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon kepada bapak untuk dapat kiranya memberikan Persetujuan Izin Bongkar Barang
Berbahaya dengan data data sebagai berikut:
a. Nama Kapal / Voyage : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V
b. Tanda Panggilan : YDB 4679 / -
c. IMO Number : -
d. Bendera : INDONESIA / INDONESIA
e. Pemilik / Owner : EDISON LIGA
f. Agent : PT. JIAN LEE AGENSI
g. Gross Tonnage : GT. 197 / GT. 2013
h. Panjang / LOA : 24,25 Meter / 73,15 Meter
i. Nama Nahkoda : SAPIRAH KUSNADI
j. Pel Bongkar / Muat : TERSUS WHW
k. Keperluan : Izin Bongkar Barang Berbahaya
l. Jenis Muatan / Jumlah : BAUXITE 4,497.484 MT

Demikian permohonan kami, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT. JIAN LEE AGENSI

ARIPIN
 Nomor : 106/PPB/JLA-KDW/IX/2023 Kendawangan, 26 September 2023
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Surat Persetujuan Berlayar Kepala Kantor Unit Penyelengaraan
Pelabuhan Kelas III Kendawangan
di KENDAWANGAN

1. Dengan Memperhatikan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 28 Tahun 2022 tentang Tata Cara Penerbitan Surat
Persetujuan Berlayar & Persetujuan Kegiatan kapal di Pelabuhan, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
memperoleh Surat Persetujuan Berlayar terhadap kapal milik/keagenan:
a. Nama Kapal : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V
b. Tanda Panggilan : YDB 4679 / -
c. IMO Number : -
d. Bendera : INDONESIA / INDONESIA
e. Gross Tonnage : GT. 197 / GT. 2013
f. Nama Nahkoda : SAPIRAH KUSNADI
g. Jumlah Awak Kapal : 08 ORANG / -
h. Jumlah Muatan / Penumpang : NIHIL
i. Tanggal / Jam Selesai Kegiatan : 26 September 2023
j. Tanggal / Jam Rencana Tolak : 26 September 2023
k. Pelabuhan Tujuan : PONTIANAK

2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen yang terdiri dari:
a. surat pernyataan Nahkoda (master sailing declaration);
b. dokumen muatan / penumpang;
c. daftar awak kapal (crew list);
d. bukti pelunasan pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak.

3. Demikian kami sampaikan dan bertanggungjawab terhadap keabsahan formil dan materil surat dan dokumen
kapal serta kewajiban lainnya yang terlampir adalah benar dan sesuai, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Pemohon,
PT. JIAN LEE AGENSI

ARIPIN
 SURAT PERNYATAAN NAKHODA
(MASTER SAILING DECLARATION)
Berdasarkan Pasal 209 dan 215 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran
In accordance with Article 209 and 215 Shipping Act No. 17 Year 2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
The undersign below:
Nama Nakhoda : SAPIRAH KUSNADI
Master of the ship's name
Dengan ini menyatakan bahwa: kondisi kapal tolak dalam keadaan laik laut
Herewith declare that:
A. Kapal dibawah ini dengan data-data
Data of the ship below
Nama Kapal : TB. ALPHA II
Ship's Name ............................................................. Kebangsaan : INDONESIA
Nationality .........................................
Tanda
Panggilan / : YDB 4679 / -
Call sign ............................................................. GT/NT : GT. 197
Nomor IMO / : .........................................
IMO Number .............................................................

B. Telah dimuati dengan aman, sarat, dan stabilitas yang baik:

Has been loaded with safe draft and stability
URAIAN JUMLAH KETERANGAN
Jenis muatan
NIHIL NIHIL
Total of cargoes on board
Penumpang yang diangkut
NIHIL
passenger on board ..................................................................................
Draft kapal tolak 2,20 Meter / 2,40
Departure draft Meter ..................................................................................
Stabilitas kapal tolak
23.30 KONDISI KAPAL BAIK
Departure stability

C. Telah diawaki dengan jumlah dan kompetensi yang cukup:

Manned with proper amount and competency
JABATAN DI ATAS KAPAL JUMLAH KETERANGAN
Perwira Dek / Deck Officer 3 ANT - V, IV
Perwira Mesin / Engine Officer 2 ATT - V, IV
ABK / Rating 3 RATINGS
ABK lainnya / Others - BST

D. Telah diperlengkapi dengan peralatan navigasi, keselamatan, pemadam kebakaran, dan

pencegahan pencemaran yang berfungsi baik:
Has been aquiped with navigational, life saving, fire aquipment and pollution prevention
JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN
Navigasi / Navigational 4 BAIK
Penolong / Life saving 10 BAIK
Pemadam Kebakaran / fire Equipment 8 BAIK
Pencegahan Pencemaran / Pollution Prevention 1 BAIK

E. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya bahwa kapal telah memenuhi
persyaratan kelaiklautan dan keamanan kapal serta keamanan para penumpang dan pengangkutan
muatannya dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum baik perdata maupun pidana.

Tempat dan tanggal: Kendawangan, 26 September 2023

Place & date
Nakhoda Kapal :
Master's Signature

SAPIRAH KUSNADI
 DAFTAR ANAK BUAH KAPAL
CREW LIST

NAMA KAPAL / NAME OF VESSEL : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V OWNER / PEMILIK : EDISON LIGA
GROSS TONAGE / GT : GT. 197 / GT. 2013 AGEN : PT. JIAN LEE AGENSI
FLAG / BENDERA : INDONESIA TUJUAN : PONTIANAK
IMO NUMBER : - TGL KEBERANGKATAN : 26 September 2023

SERTIFIKAT KEAHLIAN / PERJANJIAN KERJA LAUT (PKL) NOMOR BUKU

NO NAMA AWAK KAPAL JENIS KELAMIN JABATAN KEBANGSAAN
TINGKAT NOMOR NOMOR TGL SIGN ON PELAUT
01. SAPIRAH KUSNADI LAKI - LAKI NAKHODA INDONESIA ANT - V 6200516536M50117 AL.524/17/19/UPP.TMO-22 07/07/2022 E 017533
02. FARIS SETIAWAN LAKI - LAKI MUALIM I INDONESIA ANT - V 6201039904M50216 AL.524/17/18/UPP.TMO-22 07/07/2022 F 173427
03. ACHMAD UBAIDILLAH LAKI - LAKI MUALIM II INDONESIA ANT - IV 6201346437M50318 AL.524/17/08/UPP.TMO-22 12/08/2022 E 076655
04. RIYANTO LAKI - LAKI KKM INDONESIA ATT - V 6201016850S50216 PK. 680/129/XII/KSOP.PTK.2020 14/12/2020 F 201289
05. SAID FRIANSYAH LAKI - LAKI MASINIS II INDONESIA ATT - IV 6200476423S40122 AL.524/5/18/UPP.TMO-23 23/05/2023 F 248455
06. RUDI HARTONO LAKI - LAKI JURU MUDI INDONESIA RATINGS 62011176133440718 - 14/12/2020 G 031478
07. KEMAS ROMAD NOVAL ARDIANSYAH LAKI - LAKI JURU MUDI INDONESIA RATINGS 6201583788340717 - 17/05/2018 F 134360
08. INSAFIYANTO LAKI - LAKI JURU MINYAK INDONESIA RATINGS 6211837987350119 AL.524/24/08/UPP.TMO-22 03/11/2022 F 083913

JUMLAH ANAK BUAH KAPAL SERTA NAHKODA : 08 ORANG / -

Kendawangan, 26 September 2023
Mengetahui Yang Membuat
PT. JIAN LEE AGENSI Penerima Laporan Nahkoda
KEPALA KANTOR UNIT PENYELENGARAAN
PELABUHAN KELAS III
KENDAWANGAN

ARIPIN SAPIRAH KUSNADI

 Nomor : 106/LKB/JLA-KDW/IX/2023 Kendawangan, 26 September 2023
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Penyampaian Laporan Kepala Kantor Unit Penyelengaraan
Rencana Keberangkatan Kapal Pelabuhan Kelas III Kendawangan
di KENDAWANGAN
Dengan Hormat,
1. Dasar Hukum :
a. Undang Undang No. 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran;
b. Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 2010 tentang Angkutan di Perairan;
c. Peraturan Menteri Perhubungan No.93 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan
Angkutan Laut.
2. Berdasarkan butir 1 (satu), kami lapor.
3. kan rencana keberangkatan kapal dengan data sebagai berikut :
a. Nama Kapal / Voyage : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V
b. Bendera / IMO Number : INDONESIA / INDONESIA
c. Pemilik/Principle : EDISON LIGA
d. Nama Agen : PT. JIAN LEE AGENSI
e. Alamat / Telp. / Fax : Dusun Batu Begendang - Kendawangan / 085350424222
f. Status Kapal : Kapal Keagenan
g. Type Kapal : Kapal Motor
h. Jenis Pelayaran : Dalam Negeri
i. Jenis Trayek : Non Regular
j. DWT / GT : GT. 197 / GT. 2013
k. LOA : 24,25 Meter / 73,15 Meter
l. Draft Depan / Belakang : 2,20 Meter / 2,40 Meter
m. Pelabuhan Tujuan : PONTIANAK
n. Jumlah Penumpang : NIHIL
o. Jenis/Jumlah Muatan / Ton/Box : NIHIL

Demikian laporan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT. JIAN LEE AGENSI

ARIPIN
 LAPORAN KEDATANGAN/KEBERANGKATAN KAPAL

Nama : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V

Ukuran : GT. 197 / GT. 2013
Nama Nahkoda : SAPIRAH KUSNADI

No. Kedatangan *) Berangkat *)

1. Dari : TELUK MELANO Tujuan : PONTIANAK

2. Tanggal : 23 September 2023 Tanggal : 26 September 2023
3. Bongkar Muat
a. Jenis Barang : BAUXITE a.Jenis Barang : NIHIL
b. Jumlah (T/m) : 4,497.484 MT b.Jumlah (T/m) : NIHIL
4. Turun Naik
a.Penumpang : NIHIL a.Penumpang : NIHIL
b.Hewan : NIHIL b.Hewan : NIHIL
5. Keterangan : Keterangan :

Kendawangan, 26 September 2023

PT. JIAN LEE AGENSI NAHKODA

ARIPIN SAPIRAH KUSNADI

*)Data rinci terlampir dalam manifest
 M A N I F E S T
( M U A T A N )

Ships Name : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V Project :

Master : SAPIRAH KUSNADI From : KENDAWANGAN
Date : 26 September 2023 To : PONTIANAK

NO. B / L NUMBER SHIPPER CONSIGNEE COLLI DESCRIPTION QTY NOTE

N I H I L
TOTAL 0 -

Kendawangan, 26 September 2023

PERUSAHAAN PELAYARAN
PT.JIAN LEE AGENSI

ARIPIN
 Nomor : 106/KKP/JLA-KDW/IX/2023 Kendawangan, 26 September 2023
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Persetujuan Berlayar KOORDINATOR KANTOR KESEHATAN
PELABUHAN WILKER KENDAWANGAN
di KENDAWANGAN

1. Dengan memperhatikan UU nomor 6 Tahun 2018 tentang KEKARANTINAAN KESEHATAN, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan memperoleh Surat Persetujuan Berlayar terhadap kapal milik / keagenan:
a. Nama Kapal / Voyage : TB. ALPHA II / BG. AULIYA KURNIA V
b. Tanda Panggilan : YDB 4679 / -
c. IMO Number : -
d. Bendera : INDONESIA / INDONESIA
e. Gross Tonnage : GT. 197 / GT. 2013
f. Nama Nahkoda : SAPIRAH KUSNADI
g. Jumlah Awak Kapal : 08 ORANG / -
h. Jumlah Muatan / Penumpang : NIHIL
i. Tanggal / Jam Selesai Kegiatan : 26 September 2023
j. Tanggal / Jam Rencana Tolak : 26 September 2023

2. Pelabuhan Tujuan : PONTIANAK

Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen yang terdiri dari:
a. Bukti pelunasan pembayaran penerimaan negara bukan pajak
b. Daftar awak kapal (crewlist)
c. Laporan kedatangan dan keberangkatan kapal

Demikian permohonan kami, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT. JIAN LEE AGENSI

ARIPIN