KOP BADAN USAHA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBANGUNAN DAN PENGOPERASIAN PELABUHAN PENGUMPAN

REGIONAL

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Gubernur
Lamp : Nusa Tenggara Barat
Perihal : Permohonan Surat Izin Pembangunan Pelabuhan Cq. Kepala Dinas Penanaman
Pengumpan Regional Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi NTB

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Pembangunan Pelabuhan Pengumpan Regional
dengan keterangan sebagai berikut:
A. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Lembaga/
Badan Usaha :
2. Alamat :
3. Pimpinan/Kepala :
4. Nomor Telp. :
5. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal
/perubahannya :
b. Notaris :
c. Pengesahan :
d. Nilai Investasi
(diluar Harga Tanah
dan Bangunan) :
B. Keteragan Rencana Kegiatan/Usaha
1. Rencana Kegiatan :
2. Lokasi :
a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
3. Luas :
Terlampir disampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:
1. Mengajukan Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala DPM&PTSP Provinsi NTB;
2. Untuk pelabuhan yang dibangun dan dikembangkan dengan dana APBN/APBD berupa
Dokumen Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) dan Petunjuk Operasional (PO);
3. Untuk Pelabuhan yang dibangun dan dikembangkan dengan dana Badan Usaha Pelabuhan
berupa perjanjian konsesi dari Penyelenggara Pelabuhan;
4. Dokumen Rencana Induk Pelabuhan;
5. Dokumen kelayakan;
6. Dokumen Desain Teknis;
7. Dokumen Lingkungan;
8. Studi kelayakan teknis yang memuat antara lain:
a. Hasil survey Hidrooceaografi skala 1:1000 dan topografi skala 1:1000 pada lokasi
rencana pembangunan fasilitas pelabuhan, kondisi Hidrooceonografi dan bathimetric
meliputi pasang surut arus, angina dan gelombang;
b. Lay-out fasilitas pelabuhan yang akan dibangun.
9. Desain teknis paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut :
a. Kondisi tanah (borlog/stratigrafi) dan kondisi wilayah gempa;
b. Desain kretaria, spesifikasi teknis (RKS), gambar kontruksi meliputi lay-out/tata letak
fasilitas pelabuhan dan rencana penempatan fasilitas SBNP, tampak, potongan, detail
dan koordinat geografis minimal pada 2 (dua) ujung dermaga dan 1 (satu) titik darat;
c. Kelayakan ekonomis dan finansial;
d. Dokumen lingkungan hidup dan pengesahaannya.
10. Pertimbangan teknis/ rekomendasi dari Dinas Perhubungan Provinsi NTB;
11. Surat pernyataan yang memuat :
 a. Tidak melakukan kegiatan/usaha sebelum diterbitkannya Izin;
b. Melaksanakan kegiatan/usaha sesuai dengan lokasi dan peruntukannya yang ditetapkan
dalam Izin;
c. Memperoleh izin – izin lain yang berkaitan dengan rencana kegiatan/usaha;
d. Semua dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah benar.

Mataram, ……………………………….20……….
Pimpinan Perusahaan

(____________________________)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

- Kepala Dinas Perhubungan Prov. NTB di Mataram