PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS

DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
ADMINISTRASI PERENCANAAN
KAWASAN PERMUKIMAN
KONSTRUKSI (DENGAN FISIK)
DAN CIPTA KARYA
a. Pekerjaan :

b. Lokasi :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat Daerah/ :
Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran ...…..
e. Konsultan Perencana : PT. /CV.
Alamat :
f. Metode Pemilihan :
g. Cara Pembayaran : Lumpsum / Waktu Penugasan / Gabungan*
h. Nilai Kontrak : Rp. Tanggal Kontrak :
i. Tanggal SPMK : s.d.
j. Jangka Waktu : hari kalender

Tidak
No. Tahapan Kelengkapan Administrasi Teknis Ada Saran
Ada
1. Pembuatan
Dokumen a. Dokumen Kontrak Perencanaan Konstruksi
Kontrak b. Perubahan Kontrak/Addendum (jika ada)
c. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
2. Pelaksanaan
Perencanaan a. Dokumen Asistensi Bantuan Teknis
Konstruksi Perencanaan
sampai dengan b. Surat Persetujuan Perubahan Personil (jika
tahap ada)
penyusunan c. Laporan – Laporan, yang terdiri dari :
dokumen karya i. Laporan Pendahuluan (Tahap konsepsi
perencanaan perancangan dan pra rancangan)
(80%) ii. Laporan Antara (Tahap pengembangan
rancangan)
iii. Laporan Akhir (Tahap Rancangan Detail),
terdiri dari :
- Dokumen Teknis
1. Gambar
2. RAB, Rincian Volume
3. RKS
- Laporan Perencanaan
d. Surat Penjaminan atas Kegagalan Bangunan
Dokumen lain yang dipersyaratkan di Kontrak
3. Pelaksanaan
Perencanaan a. BA Aanwijzing (jika ada)
Konstruksi mulai b. SP/SPK* Pelaksanaan Konstruksi
dari tender c. Laporan Akhir Pengawasan Berkala,
sampai dengan meliputi:
serah terima - Perubahan Gambar (bila ada)
hasil pekerjaan - Perubahan Bahan/Spesifikasi
pertama Teknis/RKS (bila ada)
pelaksanaan - Laporan Kemajuan Hasil/Rapat
konstruksi Koordinasi Perencanaan Konstruksi
(100%) (Pengawasan Berkala)
Dokumen lain yang dipersyaratkan di Kontrak
Demikian Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi dalam rangka pembinaan teknis pemenuhan berkas-
berkas administrasi yang telah disarankan oleh Pengelola Teknis Kegiatan pada Pekerjaan Perencanaan
Konstruksi ……………………… ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, .................. Disetujui oleh :

Dibuat oleh : Konsultan Perencana

Pengelola Teknis Kegiatan PT./CV. …………………….
1.
NIP.
..................
2. _______________
NIP.
..................
3.
NIP.
.................

Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis

Kepala Seksi Perencanaan Teknis Bangunan Gedung
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur
Selaku
Koordinator Bantuan
Tenaga Teknis Perencanaan
A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
PROVINSI JAWA TIMUR
Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa Konstruksi
Selaku
Koordinator BantuanTenaga Teknis

FIRTA RIYANTI DEWI K.S., S.T., M.T Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.
Penata Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197204242005012007 NIP. 19630822 198809 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, ADMINISTRASI PERENCANAAN
KAWASAN PERMUKIMAN KONSTRUKSI (DENGAN FISIK)
DAN CIPTA KARYA UNTUK PEMBAYARAN ....%
a. Pekerjaan :

b. Lokasi :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat Daerah/ :
Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran ...…..
e. Konsultan Perencana : PT. /CV.
Alamat :
f. Metode Pemilihan :
g. Cara Pembayaran : Lumpsum / Waktu Penugasan / Gabungan*
h. Nilai Kontrak : Rp. Tanggal Kontrak :
i. Tanggal SPMK : s.d.
j. Jangka Waktu : hari kalender

No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Tidak Saran

Ada
1. Pembayaran Uang
Muka a. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan
Dokumen Kontrak Pekerjaan Perencanaan
Konstruksi yang dibuat oleh Tim
Teknis/Pengelola Teknis
b. Rincian Penggunaan Uang Muka
c. Jaminan Uang Muka
d. Berita Acara Pemberian Uang Muka
2. Pembayaran termin
...% a. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan …%
Perencanaan Konstruksi
b. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan
Dokumen Karya Perencanaan yang dibuat
oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis dan
Penyedia sebagai lampiran pengajuan
pembayaran termin …%
c. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan
...% Perencanaan Konstruksi untuk
Pembayaran Angsuran
3. Pembayaran 80%
(Dokumen Karya a. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 80%
Perencanaan) Perencanaan Konstruksi
b. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan
Dokumen Karya Perencanaan yang dibuat
oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis dan
Penyedia sebagai lampiran surat
permohonan pemeriksaan pekerjaan untuk
disampaikan kepada PPK
c. Surat permohonan pemeriksaan pekerjaan
untuk disampaikan kepada PPK dilampiri
Checklist Pemeriksaan Kelengkapan
Dokumen Karya Perencanaan yang dibuat
Tim Teknis/Pengelola Teknis dan Penyedia
 Tidak
No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Saran
Ada
d. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
80% Perencanaan Konstruksi yang dibuat
oleh PPK, Tim Teknis/Tim Ahli (jika
diperlukan), dan penyedia
e. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
80% Perencanaan Konstruksi
f. Laporan Checklist Penyerahan Hasil
Pekerjaan 80% Perencanaan Konstruksi
yang dibuat oleh PPK untuk disampaikan
kepada KPA bersama nota dinas
penyerahan pekerjaan
g. Nota Dinas PPK kepada KPA untuk
Penyerahan PekerjaanPerencanaan
Konstruksi
h. Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk
Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan
80% Perencanaan Konstruksi
i. Laporan Checklist Pemeriksaan
Administratif Hasil Pekerjaan 80%
Perencanaan Konstruksi untuk
PjPHP/PPHP* (dapat mengacu pada
Checklist Penyerahan Pekerjaan yang
dibuat PPK)
j. Surat PjPHP/PPHP* ke KPA untuk
menyampaikan laporan hasil pemeriksaan
administratif hasil pekerjaan 80%
perencanaan konstruksi dilampiri laporan
checklist pemeriksaan administratif dan
berita acara pemeriksaan administratif
untuk dittd bersama dengan KPA
k. Berita Acara Pemeriksaan Administratif
Hasil Pekerjaan 80% Perencanaan
Konstruksi dari Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan (PjHP)/PPHP*
l. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan
80% Perencanaan Konstruksi Untuk
Pembayaran Angsuran, , jika pekerjaan
pelaksanaan konstruksi dilaksanakan
pada tahun anggaran yang sama
(sampai dengan pengawasan berkala)
4. Pembayaran 85%
a. BA Aanwijzing (jika ada)
b. Surat Perjanjian/ Surat Perintah Kerja*
Pelaksanaan Konstruksi
c. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 85%
Perencanaan Konstruksi
d. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan
85% Perencanaan Konstruksi untuk
Pembayaran Angsuran
5. Pembayaran 100%
a. Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 100%
Perencanaan Konstruksi (Pengawasan
Berkala)
 Tidak
No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Saran
Ada
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pertama (ST I) Pelaksanaan Konstruksi
c. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan
Laporan Perencanaan Konstruksi
(Pengawasan Berkala) yang dibuat oleh
Tim Teknis/Pengelola Teknis dan Penyedia
sebagai lampiran surat permohonan
pemeriksaan pekerjaan untuk disampaikan
kepada PPK
d. Surat permohonan pemeriksaan hasil
pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi
(Pengawasan Berkala) untuk disampaikan
kepada PPK dilampiri Checklist
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100%
Perencanaan Konstruksi (Pengawasan
Berkala) yang dibuat Tim Teknis/Pengelola
Teknis dan Penyedia
e. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
100% Perencanaan Konstruksi
(Pengawasan Berkala) yang dibuat oleh
PPK, Tim Teknis/Tim Ahli (jika
diperlukan), dan penyedia
f. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
100% Perencanaan Konstruksi
(Pengawasan Berkala)
g. Laporan Checklist Penyerahan Hasil
Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi
(Pengawasan Berkala) yang dibuat oleh
PPK untuk disampaikan kepada KPA
bersama nota dinas penyerahan pekerjaan
h. Nota Dinas PPK kepada KPA untuk
Penyerahan Hasil Pekerjaan 100%
Perencanaan Konstruksi (Pengawasan
Berkala)
i. Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk
Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan
100% Perencanaan Konstruksi
(Pengawasan Berkala)
j. Laporan Checklist Pemeriksaan
Administratif Hasil Pekerjaan 100%
Perencanaan Konstruksi (Pengawasan
Berkala) untuk PjPHP/PPHP* (dapat
mengacu pada Checklist Penyerahan
Pekerjaan yang dibuat PPK)
k. Surat PjPHP/PPHP* ke KPA untuk
menyampaikan laporan hasil pemeriksaan
administratif hasil pekerjaan 100%
perencanaan konstruksi (pengawasan
berkala) dilampiri laporan checklist
pemeriksaan administratif dan berita acara
pemeriksaan administratif untuk dittd
bersama dengan KPA
 Tidak
No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Saran
Ada
l. Berita Acara Pemeriksaan Administratif
Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan
Konstruksi (Pengawasan Berkala) oleh
PjPHP/PPHP* untuk dittd bersama dengan
KPA
m. Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan
100% Perencanaan Konstruksi
(Pengawasan Berkala) untuk Pembayaran
Angsuran

Demikian Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi untuk Pembayaran dalam rangka pembinaan teknis
pemenuhan berkas-berkas administrasi yang telah disarankan oleh Pengelola Teknis Kegiatan pada Pekerjaan
Perencanaan Konstruksi …………ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ..................

Dibuat oleh : Disetujui oleh :

Pengelola Teknis Kegiatan
1. Konsultan Perencana
NIP. PT./CV. …………………….
..................
2.
NIP.
.................. _______________
3.
NIP.
..................
4.
NIP.
..................

Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis

Kepala Seksi Perencanaan Teknis Bangunan Gedung
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur
Selaku
Koordinator Bantuan
Tenaga Teknis Perencanaan
A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
PROVINSI JAWA TIMUR
Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa Konstruksi
Selaku
Koordinator BantuanTenaga Teknis

FIRTA RIYANTI DEWI K.S., S.T., M.T Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.
Penata Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197204242005012007 NIP. 19630822 198809 1 001
 PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KONTRAK PEKERJAAN
PERENCANAAN KONSTRUKSI
a. Pekerjaan :

b. Lokasi :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat :
Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran ...…..
e. Konsultan Perencana : PT. /CV.
Alamat :
f. Metode Pemilihan :
g. Nilai Kontrak :
h. Tanggal SPMK :
i. Jangka Waktu : hari kalender

Tdk
No Isi Dokumen Ada Saran
Ada
1. Surat Perjanjian / Surat Perintah
Kerja*
2. Addendum (jika ada)
3. Syarat Khusus Kontrak
4. Syarat Umum Kontrak
5. Kerangka Acuan Kerja
6. Data Teknis selain Kerangka Acuan
Kerja (HPS, BQ)
7. Surat Kesanggupan Kerja
8. Surat Penunjukan Penyedia Jasa
9. BA Hasil Seleksi
10. Administrasi Penawaran
a. Surat Penawaran Biaya
b. Rekapitulasi Biaya
11. BA Aanwijzing / Penjelasan Pekerjaan

Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Pekerjaan Perencanaan Konstruksi ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ..................

Dibuat oleh Disetujui oleh,

Pengelola Teknis Kegiatan Konsultan Perencana
1. PT./CV.
NIP. ..................
2.
NIP. .................. _________________

Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis

Kepala Seksi Perencanaan Teknis A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,

Bangunan Gedung KAWASAN PERMUKIMAN DAN
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman CIPTA KARYA PROVINSI JAWA TIMUR
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa Konstruksi
Selaku Selaku
Koordinator Bantuan Koordinator BantuanTenaga Teknis
Tenaga Teknis Perencanaan

FIRTA RIYANTI DEWI K.S., S.T.,M.T. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.
Penata Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197204242005012007 NIP. 19630822 198809 1 001