KOP PERUSAHAAN

……………………,…………………………2021

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Surat Pernyataan Dukungan

Dengan Hormat,

Yang Bertandatangan di bawah ini :

NAMA : ………………………………… (Ka AMP)

JABATAN : …………………………………
PERUSAHAAN : …………………………………
ALAMAT KANTOR : …………………………………
ALAMAT AMP : …………………………………
Bersama dengan surat ini kami menyatakan memberi Dukungan kepada :

NAMA : ………………………………… (Direktur)

JABATAN : ………………………………… (Perusahaan)
ALAMAT : ………………………………… (Perusahaan)
PEKERJAAAN : ………………………………… ( Paket Pekerjaan)
Untuk Menyediakan Perkerasan Asphal pada pekerjaan di maksud dengan kuantitas dan
harga sebagai berikut :

No Jenis Asphal Volume Harga Keterangan

1 Mixing
Laston Lapis …………….. …………….
Aus (AC-WC)

2 Lapis Perekat - ……………. ……………….

Aspal Emulsi

Bersama Surat Pernyataan Dukungan ini kami lampirkan :

1. ISO 9001, ISO 14001 dan ISO 18001;

2. Surat Perjanjian Pra-Purchasing Order(PO)
3. Uji Laboratorium terhadap Kualitas berdasarkan Mix Design
4. Surat Laik Jalan Kendaraan
5. SKT yang di persyaratkan
6. Ijin Usaha/Ijin Lokasi dari Pemerintah Setempat
7. Dokumen lainnya yang dipersyaratkan.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

HORMAT KAMI,

Materai
Rp.
10000,-

…………………………………………..
Ka. AMP
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNJANIAN
PRA – PURCHASING ORDER (PO)

Nomor :……………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : ………………………………… (Ka AMP)

JABATAN : …………………………………
PERUSAHAAN : …………………………………
ALAMAT KANTOR : …………………………………
ALAMAT AMP : …………………………………
Selanjutnya Disebut PIHAK KESATU

NAMA : ………………………………… (Direktur)

JABATAN : ………………………………… (Perusahaan)
ALAMAT : ………………………………… (Perusahaan)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini …………………Tanggal……………………….Bulan……………..Tahun………………., antara PIHAK KESATU

dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk melakukan perjanjian sebagai berikut : PRA PURCHASING
ORDER (PO) untuk PAKET PEKERJAAN…………………………………….......… Pada DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN SUBANG Tahun Anggaran 2021. Sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU mendukung sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA untuk Pelelangan PAKET
PEKERJAAN……………………… Pada DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN
SUBANG Tahun Anggaran 2021.

2. Apabila PIHAK KEDUA Dinyatakan menjadi Pemenang Paket tersebut maka PIHAK KESATU Wajib
untuk mengirimkan spesifikasi teknis dan kebutuhan sebagai berikut :
No Jenis Asphal Volume Harga Keterangan
1 Mixing
Laston Lapis …………….. …………….
Aus (AC-WC)

2 Lapis Perekat - ……………. ……………….

Aspal Emulsi

setelah PIHAK KEDUA melakukan Pembayaran dengan membuat Surat Pesanan serta
persyaratan dan kondisi yang berlaku sesuai ketentuan yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU.

Demikian SURAT PERJANIJAN PRA-PURCAHASING ORDER (PO) ini ditandatangani dan di cap perusahaan
oleh kedua belah pihak sesuai dengan kesepakatan kami.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai
Rp.
10000,-

(…………………………………….) (…………………………………………)
Ka. AMP DIREKTUR