SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Nomor Telp/HP :
Alamat :

bahwa kapal dengan data sebagai berikut :

Nama kapal :
Jenis kapal : Penumpang / Barang / Penumpang dan Barang *)
Panjang :
Lebar :
Dalam :
Bahan utama kapal :
Tempat pembangunan :
Tahun pembangunan :

menyatakan bahwa :
1. Tidak pernah terjadi jual beli atau peralihan kepemilikan;
2. Tidak dalam jaminan utang/piutang dan bebas dari sitaan bank;
3. Tidak dalam sengketa pengadilan;
4. Dokumen yang diajukan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari
ditemukan ketidakbenarannya, maka saya bersedia untuk dibatalkan atas sertifikat
kapal yang diterbitkan dan tidak akan menuntut serta melibatkan pejabat/pegawai di
Instansi penerbit sertifikat.
……………, ……………….20…..
Yang Membuat Surat Pernyataan
Tanggungjawab Mutlak
Materai
Rp. 10.000,-

…………………………