SURAT PENGAJUAN KLAIM PENGANGKUTAN

Bersama ini Saya/Kami kirimkan pengajuan klaim Saya/Kami seperti disebutkan dibawah dengan permohonan
Nama Tertanggung :
Alamat Tertanggung :

No Telp/Hp :
Alamat Email :
No. polis :
Periode Asuransi :
Kepentingan yang dipertanggungkan :
Tangal dan Waktu Kejadian :
Tempat Kejadian :
Penyebab Kejadian :
Harta Benda yang rusak :
Estimasi Kerugian :
Nama Kapal :
Perjalanan dari :
Perjalanan ke :
No. Invoice :
No. B/L :
No. Packing lIst :
No Polisi Kendaraan :

Lampiran Dokumen (Dokumen Pendukung Klaim) :

1 Surat Pengajuan klaim kepada PT. Avrist General Insurance yang mencakup estimasi kerugian
2 Polis Asli dan Sertifikat / Deklarasi pengangkutan
3 Asli B/L, Invoice, Packing List/ Weight List
4 Stuffing Report dari Independent Surveyor
5 Persediaan ( Dalam hal Kerugian atau kerusakan Stock)
6 Laporan Kejadian secara terperinci
7 Short Landid / Delivery Receipt
8 Surat Laporan bongkar muat dari Perusahaan bongkar muat
9 Laporan Survey
10 Foto
11 Loading dan unloading Report
12 Dokumen Pendukung lainnya

DENGAN INI SAYA MENJAMIN KEBENARAN DARI PERNYATAAN SAYA TERSEBUT DI ATAS
I HEREBY WARRANT THE TRUTH OF THE FOREGOING STATEMENTS

Tanggal Tanda Tangan

Date Signed

PT. Avrist General Insurance

Gedung Bank Panin Senayan 8th Floor
Jl. Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
T: +62 21 574 0381 F: +62 21 574 0382