FORMULIR KLAIM

ASURANSI PERALATAN ELEKTRONIK

Bersama ini saya / kami beritahukan bahwa telah terjadi peristiwa kerugian dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Tertanggung : Nama sesuai KTP

Alamat Tertanggung : Alamat sesuai KTP

No. Polis : -

Tanggal dan jam terjadinya kerugian : Cukup tanggal

Lokasi (alamat) terjadinya kerugian : Lokasi dimana terjadi void

Penyebab kerugian : Diisi apa yg rusak contoh (lcd pecah)

Kronologis kejadian : -

Obyek Pertanggungan yang mengalami kerugian

Diisi sesuai merk / type dan SN
( Merk/ Spek/Quantity) Serial Number)

Estimasi Kerugian -

Para saksi yang ada saat kejadian : -

Apakah ada jaminan dari Perusahaan Asuransi lain ?

Jika ada sebutkan nama, alamat dan nomor polis perusahaan Tidak ada
asuransi yang bersangkutan (agar dilampirkan foto copy polis)

Informasi tambahan yang perlu untuk disampaikan terkait

-
kerugian :

Bersama ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya, dan selanjutnya saya/kami
menyatakan bahwa kejadian kerugian tersebut terjadi tanpa unsur kesengajaan, perencanaan dan dikehendaki, dan digunakan
sebagai dasar pengajuan klaim.

Demikian Laporan Formini diisi dengan sebenarnya.

Jakarta, 2022

Gati Cahyo Handoyo

AVP Managed Service Operation