SURAT PERNYATAAN

Tentang Kesanggupan Pembayaran Lawyer Fee

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
NIK E-KTP :
No. Handphone :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Pada hari ........... tanggal ....... bulan ......... tahun 2024, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bahwa saya mengakui telah memberikan surat kuasa khusus kepada kantor advokat Bionda Anggari &
Partners (BAP) guna mewakili kepentingan hukum saya terkait dengan dugaan pristiwa tindak pidana
yang dilakukan oleh Smart Wallet

2. Bahwa saya bersedia memberikan imbalan jasa Operasional Fee berupa sejumlah uang yang telah
ditentukan jumlahnya sesuai nominal kerugian kepada penerima kuasa dalam hal ini kantor advokat
Bionda Anggari & Partners (BAP);

3. Bahwa saya bersedia memberikan imbalan jasa Success Fee kepada penerima kuasa dalam hal ini
kantor advokat Bionda Anggari & Partners (BAP) sebesar 20% dari nilai nominal hasil yang saya terima;

4. Bahwa jika saya tidak melaksanakan poin angka (3) dimaksud, maka saya bersedia dilaporkan kepada
pihak yang berwajib serta dituntut di hadapan pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Saya Yang Menyatakan

Materai 10.000

( )
Pemberi Kuasa